T-SPOT.TB在糖尿病患者中诊断结核的应用价值

检验医师

摘要

　　本研究旨在评价酶联免疫斑点法检测IFN-γ对糖尿病合并结核患者的辅助诊断价值。纳入一所三级医院2007.3至2008.1期间疑诊肺结核的糖尿病患者。收集患者的临床资料和常规实验室检查结果，采集血标本进行ELISPOT检测(T-SPOT.TB;Oxford Immunotec Ltd, Oxford, UK)。研究共纳入84例疑诊肺结核患者。51(60.7%)例患者诊断为肺结核患者，包括42(50％)例确诊结核患者和9(10.7％)例临床诊断结核患者。ELISPOT检测(包括确诊结核和临床诊断结核患者)总的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为84.3%,66.7%, 79.6%, and 73.3%。ELISPOT检测的阴性预测值在血糖控制充分的患者中显著增高(90% vs 56.3%)。总之，ELISPOT检测在糖尿病患者，尤其是血糖控制充分的糖尿病患者中可用于辅助诊断肺结核。

研究对象

　　本研究在台湾北部一所拥有2500张床位的大学附属医院进行，经医院机构审查委员会批准。在签署知情同意书后，本研究前瞻性纳入2007.3至2008.1期间所有疑诊肺结核的患者。所有疑诊结核患者均有两周以上的发热或呼吸道症状，且有下述任一影像学表现：纤维渗出或纤维化病变，肺结节伴或不伴空洞，多发斑片影，粟粒状阴影和淋巴细胞为主的渗出性胸水[11]。回顾病历收集年龄、性别、基础病、结核治疗史，病理和微生物结果以及随访观察等信息。若满足下述条件之一则归为糖尿病患者：1)有已知的糖尿病史并接受胰岛素和／或口服降糖药治疗；2)2次或以上空腹血糖水平检测>126mg/dl诊断糖尿病[19]。为了进一步研究血糖控制水平对ELISPOT检测辅助诊断结核的影响，我们依据血糖控制是否充分将糖尿病患者分为两组。充分的血糖控制需满足下述所有条件：HbA1C<7%，空腹血糖<130 mg/dl，餐后血糖峰值<180 mg/dl[19]。血糖控制是否充分在进行ELISPOT检测3月内测量并判定。

定义

　　研究对象分为三组：若患者标本培养出结核分枝杆菌则归为确诊结核组；若患者活检标本组织学改变符合结核感染(肉芽肿性炎和干酪样坏死)或患者有活动性结核的症状和体征且抗结核治疗有效则归为临床诊断结核组，若患者临床症状和体征可用其他疾病解释或未经抗结核治疗临床症状改善则归为排除结核组。

实验室流程

结果

　　研究期间共纳入84例糖尿病且疑诊肺结核患者。患者临床特点见表1。51(60.7%)例患者归为肺结核患者组，包括42(50％)例确诊结核患者和9(10.7％)例临床诊断结核患者，其余33(39.3％)例患者排除结核。大多数患者为男性(75％)，患者平均年龄(±标准差)67±12.9岁。5例患者在ELISPOT检测之前接受过抗结核治疗。10(11.9％)例患者病理显示肉芽肿性炎，53(63.1％)例患者抗酸染色阳性，42(50％)例患者结核分枝杆菌培养阳性。

　　84例疑诊肺结核患者中，51(60.7％)例ELISPOT检测阳性。42例确诊结核患者中，36(85.7％)例ELISPOT检测阳性。9例临床诊断结核患者中，7 (77.8%)例ELISPOT检测阳性(表II)。ELISPOT检测(包括确诊结核和临床诊断结核患者)的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为84.3%,66.7%, 79.6%和73.3%。排除临床诊断结核患者后进行分析，确诊结核患者中ELISPOT检测的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为85.7%, 66.7%, 76.6%, and 78.6%。此外，53例患者抗酸染色阳性，其中22(41.5％)例患者为非结核分枝杆菌定植或非结核分枝杆菌病。在分离出非结核分枝杆菌的22例患者中，20(90.9％)例患者ELISPOT检测结果阴性。

　　68例患者获得实验室数据用于判定ELISPOT检测3个月内血糖控制是否充分。24例血糖控制充分患者与44例血糖控制欠佳患者结果比较见表III。在血糖控制充分的患者中ELISPOT检测的敏感性和阴性预测值更高。

讨论

　　估计2000年世界所有年龄组人群糖尿病患病率为2.8％，预期在2030年患病率增长至4.4％，预计糖尿病患者数将由2000年的1.71亿增至2030年的3.66亿[23]。由于糖尿病与结核密切相关，糖尿病患者的结核问题成为具有挑战性的公共卫生问题。因此，为降低结核播散风险，减少发病率和死亡率，警惕糖尿病伴肺结核临床表现患者并开展相关研究非常重要。本研究首次在糖尿病患者中评价了ELISPOT检测对于肺结核的辅助诊断价值。本研究发现在84例糖尿病患者中ELISPOT检测诊断活动性肺结核的整体敏感性高于80％。因此建议ELISPOT检测可在糖尿病患者中用于辅助诊断活动性肺结核。

　　值得注意的是ELISPOT检测是一种免疫诊断方法，其被认为受到免疫功能，尤其是T细胞IFN- γ分泌功能的影响。在一项动物研究中，链脲菌素诱导的糖尿病小鼠感染结核分枝杆菌后IFN- γ浓度降低[24]，高糖条件下，IFN- γ的产生进一步减少。Tsukaguchi等的一项体内研究证明血糖控制欠佳的患者体内CD4＋T细胞产生的IFN- γ水平显著低于血糖控制充分的患者[25]。本研究中， ELISPOT检测在血糖控制充分的糖尿病患者中的敏感性为90.1％，而在血糖控制欠佳患者中敏感性仅为77.4％。本研究中2／3的患者血糖控制不好，依据Tsukaguchi等的研究结果，其可能会影响IFN- γ的产生[25]。这可能是ELISPOT检测在糖尿病患者中整体敏感性降低的原因。因此，本研究提示在血糖控制良好的糖尿病患者中，ELISPOT检测能够有效辅助诊断结核，较高的阴性预测值(90％)使得阴性结果有助于临床医生排除活动性结核。

　　Kang等的研究显示137例排除活动性结核患者中39(28.5％)例ELISPOT检测结果阳性，本研究结果与其一致，33例排除活动性结核的糖尿病患者中11(33.3％)例ELISPOT检测结果阳性。ELISPOT既能检测活动性结核也能检测潜伏性结核感染，但并不能鉴别二者。因此，在结核高流行区台湾，ELISPOT检测结果阳性可能由于患者存在潜伏性结核感染或既往有结核病史。

　　总之，ELISPOT检测有望成为糖尿病患者，尤其是血糖控制良好的糖尿病患者有效的肺结核辅助诊断方法。

表1. 84例疑诊活动性肺结核患者的临床特点
变量	患者例数(%)
平均年龄，岁(全距)	67(32-93)
男:女	63:21
基础病
慢性肾衰竭	17(20.0)
免疫抑制剂治疗	13(15.5)
激素治疗	4(4.8)
移植	2(2.4)
肝硬化	2(2.4)
自身免疫病	2(2.4)
HIV感染	1(1.2)
既往结核病史	6(7.1)
先前经抗结核治疗	5(6.0)
涂片抗酸染色阳性	53(63.1)
活检标本肉芽肿性炎或抗酸杆菌	10(11.9)
ELISPOT检测阳性	54(64.3)
确诊结核	42(50)
临床诊断结核	9(10.7)
排除结核	33(39.3)
肺炎	29(34.5)
间质性肺炎	2(2.4)
肺癌	1(1.2)
肺脓肿	1(1.2)

文献来源：Enzyme-linked immunospot assay for interferon-gamma to support the diagnosis of tuberculosis in diabetic patients. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2010; 42: 752–756.

来源：艾迪康