平均血糖与HbA1c的关系

检验医师

HbA1c新测量标准的问世，将使世界范围内HbA1c的测量结果具有可比性。虽然是否采用新的HbA1c表述方法还存在争议，但有学者建议，应摒弃不宜让患者理解的“糖化血红蛋白”这个术语，而采用“血糖指数”或“平均血糖”来代表中长期的血糖控制的平均水平。随着新参照方法的面世，众多学者认为是该明确HbA1c与平均血糖（average glucose，AG）水平之间关系的时候了。在2007年ADA科学年会上，David Nathan教授（美国波士顿，哈佛大学医学院）指出“糖尿病是葡萄糖问题，而不是血红蛋白的问题”，空腹血糖是更好的检测指标，而这种新指标“将使患者们更好地了解自己的病情”。但是为了更好地了解HbA1c与平均血糖的关系，完成从HbA1c到平均血糖水平的替代转变，Nathan认为需要有一个国际性的研究来确立糖尿病的类型、人种和民族之间的联系。

基于以上考虑，在ADA、EASD和IDF的赞助下，由David Nathan教授领导进行了国际多中心合作的ADAG研究。该临床研究是一项跨越北美、欧洲、非洲等12个医学中心，旨在探讨平均血糖浓度（AG）和采用DCCT及IFCC检测方法（HbA1c-DCCT和IFCC-HbA1c）测得的HbA1c值之间的关系。受试对象包括血糖控制稳定的1型和2型糖尿病患者（年龄在18-70岁），以及非糖尿病健康志愿者，并根据性别和种族对糖尿病人群和正常人群进行分组。截至2007年8月共620例糖尿病患者和100例健康志愿者协助完成了此研究。研究在不同的实验中心进行，包括美国7所，欧洲3所，印度1所及喀麦隆1所。大约有1/3的1型和2型糖尿病患者的基础HbA1c-DCCT在4-6.5%之间，1/3的患者在6.5-8.5%之间，其余的在8.5%以上。应用抗凝血药物和/或皮质类固醇药物，患有腹部皮肤疾病、传染性疾病、出血性疾病、妊娠、严重的慢性肾脏衰竭和肝脏疾病的患者被剔除出此研究。在实验开始（0周）及此后的每个月（共3个月）采用动态血糖监测（CGMS）仪器监测患者48小时血糖。为了校正和评价HbA1c与AG之间的关系，在进行持续血糖监测的2天中患者要进行自我血糖监测（一天内测8次血糖）。而且患者从0周到16周的研究过程中应每周至少有3天进行自我血糖监测（一天内测7次血糖）。在16周内每4周抽血采用HbA1c-DCCT和IFCC-HbA1c方法检测HbA1c。统计学分析采用Bland-Altman法比较DCCTHbA1c和IFCC-HbA1c检测方法之间的关联性、正确性及可重复性，并采用线性回归分析评价不同阶段MBG与DCCT-HbA1c，以及MBG与IFCC-HbA1c之间的关系。

在2007年EASD年会上发布了已完成的427例受试者的ADAG研究初步分析结果（224例1型糖尿病，125例2型糖尿病以及78例正常人）。相关性研究分析充分表明，无论1型还是2型糖尿病，无论男性还是女性，HbA1c和平均血糖（AG）间具有密切相关性，可以通过一个回归方程将HbA1c值转换为估算的平均血糖（eAG）值，eAG=24.89×HbA1c-45.36。研究还证实，这种相关性不受患者的年龄、性别、种族及吸烟状况等因素影响。HbA1c 7%相当于eAG 155mg/dl，低于过去基于DCCT研究每人7次的毛细血管血糖检测估计的平均血糖结果170 mg/dl。

AG是否可取代HbA1c？

目前学术界对于平均血糖是否可取代糖化血红蛋白而成为糖尿病患者血糖监测的重要指标尚存在争议。ADA科学与卫生部门的主管官员Richard Kahn教授表示从HbA1c到平均血糖的转变还未成为既定事实，因为在转变人们的传统观念时，往往会引起人们对于改变现状的担忧与关注。NGSP指导委员会主席David B. Sacks教授认为在大家达成共识前，已经被广泛接受的DCCT/UKPDS中的HbA1c检测仍应被沿用。我们认为HbA1c反映的只是血红蛋白被糖化情况，尽管包括DCCT在内的少数几项临床研究结果支持HbA1c能够反映近几个月高血糖的平均水平，但有研究表明这个推论并不精确，因为这些研究所采用的血糖监测次数太少，不能计算真正的“平均血糖水平”。而且，基于目前HbA1c的检测方法，HbA1c检测结果数值表示的是糖化血红蛋白占总血红蛋白的百分比（%），这让患者很难理解，无法了解自身的血糖变化，临床医生也很难向患者解释病情进展和血糖控制情况，造成了医生和患者之间沟通的困难。而随着IFCC全新HbA1c检测参考系统的建立以及ADAG研究初步结果的公布，“平均血糖”的提出将帮助医生和患者走出这一困境，患者更容易直观地了解和掌握自身的病情变化，而医护人员也可有机会用最合适的表达单位向患者传递慢性高血糖的概念。而且正进行的ADAG研究结果还显示HbA1c与平均血糖之间的密切关联不受患者的年龄、性别及吸烟状况等因素影响，二者之间可通过一个简单的回归方程进行互相换算，从而为完成平均血糖取代糖化血红蛋白的历程迈出了坚实的一步。但是ADAG研究也存在着一定的缺憾。首先ADAG的研究人群主要是集中在美国和欧洲，而中国等亚洲地区人群并未被纳入到ADAG研究人群中，ADAG的初步研究结果是否也适用于亚洲人群目前尚不能肯定，说明ADAG研究可能尚有一定的种族局限性。我们认为若进一步在全世界范围内推广“平均血糖代替糖化血红蛋白成为糖尿病血糖监测指标”这一概念，应将亚洲人群作为研究对象纳入ADAG研究，使其更加完善。而且，ADAG研究对象中未包含妊娠或严重肾脏功能受损的患者，对于此类人群平均血糖与HbA1c之间的关系如何我们不得而知。此外，DCCT和UKPDS等大型随访研究及meta分析研究表明将HbA1c水平控制在理想范围可有效降低1型和2型糖尿病患者发生微血管并发症，而且HbA1c水平是糖尿病患者冠心病、卒中等心血管事件的独立预测危险因素。然而平均血糖是否也可预测糖尿病患者的微血管和大血管并发症的发生，目前尚缺乏相关的大样本随访研究。尽管如此，我们仍相信通过对患者进行教育以让其了解从HbA1c到平均血糖水平这一突破性转变以及这个新指标的含义，将有助于患者更好地了解自己的病情，明白保持健康饮食和生活方式的重要性，而临床医生也可有机会将长期高血糖的观念以更易理解的方式与患者进行沟通。

来源：检验视界网