探访全国最大病理中心——病理金标准如何不褪色

病理医师

记者观察

探访病理诊断“流水线”

　　“主任，今天又是110多台手术，冰冻90例左右。”记者跟随复旦大学附属肿瘤医院病理科主任杜祥走进该院病理科时，一位年轻医师向主任汇报说。

　　该院病理科在全国病理科中规模最大。当我们走进病理科时，第一个感觉像进入一家工厂。在一间300多平方米的巨检室，四周摆满机器，技术人员和医生们正在对从患者身上切下来的标本进行预处理。杜祥主任告诉我们，在这里首先由技术人员将标本用10%的中性福尔马林固定液固定，然后再由病理医生根据不同疾病进行有针对性的取材，接着将所取组织放入包埋框，脱水、透明、浸蜡。在另一间做石蜡切片的实验室，一张大长桌子两边坐着十几位技术员正埋头做石蜡切片，一人切好白片，一人从盛满液体的容器中用镊子夹出薄如蝉翼的片子，放在玻璃片上。

　　病理诊断的工作像“流水线”作业，从固定、取材、脱水、包埋、制片、染色直到最后读片出报告，共7道工序，环环相扣，多数靠手工操作，任何一步出问题都会影响诊断结果。

　　我们还发现，每一个蜡块上都有制作者的信息和切片的信息，在不到5平方厘米的纸片上，至少有20多个汉字、数字和字母。杜祥主任介绍说，过去这些都要人工手写上去，很容易出差错，例如手工书写很容易将“6”与英文字母“s”和数字“5”、“8”混淆。虽然这些都是低级错误，但造成的后果却不堪设想。现在，该科在国内率先引进全流程管理信息系统，从标本一出现，信息就开始在计算机生成，片子上有统一的标签；扫描标签上的二维码，还可以从计算机上看到患者的病理诊断进行到哪一步了。

　　在该院病理科有一间特殊的办公室——郑爱华（技术总监）工作室，是专门为这位资深的制片技术员设立的。杜祥主任说，病理制片追求的是没有气泡、皱褶、刀痕，这不是轻易可以做到的，需要严格的技术培训和多年的实践积累。设立技术总监工作室，一是疑难病理制片都由技术总监把关处理，二是负责培训年轻技术员。

　　我们还看到该科为病理医生签发报告设置的专门房间。一般由年资低的医生做出初步诊断，签字后再发到每一个亚专科；亚专科医生进行审核后，签发报告。所以，每份诊断报告至少有两位医生签发。

　　病理医生工作量非常大，他们分为上午班和下午班，下班没有固定时间，但病理收费却很低。比如，前列腺穿刺是小标本，整个流程需要3天，要4个人完成，做一个蜡块病理诊断收费75元。但为了精准诊断，每一位病人不可能只做一个蜡块，通常要做10个，最多的曾经做过17个蜡块，做这么多收费也是75元。目前，医生的技术价值普遍偏低，这在主要靠双手、双眼和大脑完成诊断的病理科，显得更为突出。为了让更多的读者了解病理医生的工作，本报将从病理质量控制、发展病理亚专科、探索区域病理中心及远程病理会诊模式等话题入手，进行深入报道。

病理金标准如何不褪色　　　　　　

上海市临床病理质量控制中心主任 杜 祥

病理精准诊断指导临床合理治疗

　　一名15岁的中学生因小腿有包块、剧痛到当地医院就诊，病理诊断为骨肉瘤。家长不甘心这么小的孩子就要截肢，于是来到复旦大学附属肿瘤医院病理会诊中心请求会诊，最后的结论不是骨肉瘤而是骨痂。原来，这名男生在一次上体育课时不慎摔破小腿，没太在意，后来伤口反复破溃、结痂、再破溃，形成包块才去就医，以至于险些被误诊。

　　病理诊断被认为是临床诊断的金标准，特别是肿瘤，良恶之间，一字之差谬以千里。复旦大学附属肿瘤医院病理科自1949年建科起，就有面向全国的病理会诊窗口，目前会诊工作量年年递增，去年会诊3.2万例，近50%是疑难病例，其中有10%属重大纠错，即纠正良恶性诊断。

　　由于病理收费低，病理医生的培养周期又长，病理人才匮乏现象特别突出，导至病理学科发展缓慢。按照我国医疗机构实有床位数计算，临床应配备约6万名注册病理医生，可实际仅有近1万人。2009年原卫生部部长陈竺指出：“现代病理存在的问题已经成为我们医改的一个瓶颈。”

　　与病理发展极不协调的是，临床对病理的要求越来越高。现在强调的个体化治疗，病理起着关键作用。例如，诊断前列腺癌要做前列腺穿刺活检，以确定格里森（Gleason）分级。这个分级提示患者需要及时治疗还是暂不治疗。按照诊疗指南，格里森分级低的病人可暂不治疗，只需定期随访，如果简单地一切了之，带来的将是过度治疗，病人生活质量降低。只有精准诊断才能合理治疗，这就带来一个重大问题——如何保证同质化的诊断？

质量控制让病理诊断同质化

　　通过质量控制，可以提高一个城市、一个地区的同质化病理诊断质量，大家的诊断如果在同一水平，才能增加患者对每一家医院的信心。

　　病理诊断有7道工序，每一道工序都有严格的标准和要求，任何一步出问题都会影响诊断质量。比如制片的第一步组织固定就很关键，应严格用10%的中性缓冲福尔马林固定液。固定液的固定时间，根据固定液的弥散速度，小标本一般是4~5个小时，大标本需要12~24小时或者24~48小时；有些较大的标本如乳腺，需要切开并置纸片，要让固定液渗入纸片，再渗入到全部切除组织。组织如果固定不好，后边所有的步骤都会受影响，再好的病理医生也检测不出来，再有实力的会诊中心也拿不出正确结果。

　　在我国，浙江省于1989年最早成立了临床病理质控中心，上海市于1994年成立的临床病理质控中心，挂靠在复旦大学附属肿瘤医院。质控中心最主要的工作有两项，第一是培训，第二是督查。

　　就质控督查而言，质控中心每年要进行两次现场督查，其中针对样本固定液的PH值和固定时间都有严格的规定。比如，过去有的医院把10%福尔马林固定液放在手术室里，工作人员嫌刺激性气味大就往里加水，这就使固定质量大打折扣。质控中心的专家去检查时会带上PH值试纸，看看固定液PH值是不是7.4。如果PH值不符合，督查分数会被扣除，要求医院进行改进。质控就是要确保病理诊断工作规范，在一个统一的标准下达标，让整体病理医师诊断水平更均衡，患者才会受益，病理诊断金标准才能更牢靠。

数字化管理使质控更高效

　　各种质控检测数据、各种工作量，以往的记录多采用各家医院自我记录。每年的现场质控督查结果，都是通过纸质评分表来记录，汇总到中心后，还需要中心秘书逐一录入。做到后来，工作量越来越大，数据越来越多，各家病理科累，质控专家也累，于是想到建立数字化管理系统。

　　自2013年起，上海市临床病理质控中心开始实施数字化管理，管理模式包括建立网站、开发iPad终端安装专家督查评分软件、建立各单位病理科主任短信平台、建立微信公众号等。其中网站开发了质控月报表、年终数据总结功能，每月各医院上传工作量数据，可以实时监测，及时发现问题。

　　以乳腺癌HER2检测为例，根据统一的判读评分标准，结果记为四个级别：HER2（0，1+）为阴性，占患者的40%~60%；HER2（2+）为不确定病例，需要进一步行FISH（荧光原位杂交）进行检测，约占患者的30%；HER2（3+）为阳性，占患者的15%~20%。HER2阴性患者可不用靶向药，3+及经FISH检测证明扩增的HER2（2+）患者，需要用靶向药。这些质控数据比例，是衡量每家医院工作水平的标准。在质控中心网站系统里，每家医院都可看到自己的HER2检测是否偏离了这些数据比例，过高或过低说明本科室的病理切片制作、判读结果等可能存在不足。质控中心也可通过网站后台监控到各医院的检测结果，发现不符合项及时向相关医院反馈，了解情况分析原因，并通过培训帮助其整改直至病理质量符合质控标准。

　　实现信息化管理后，质控中心的统计工作压力大大减轻，提高了信息及数据收集的效率，减少了漏报、错报，并建立起参考指标体系。例如，2014年上海市病理诊断工作量总计458万余例，包含了常规石蜡诊断、冰冻快速诊断、分子病理诊断等。如此庞大的统计工作量，没有信息手段助力很难完成。随着信息化工具的日益丰富，病理诊断必将为临床提供更优质的服务。

来源：健康报    记者吴卫红 张 蕊整理