2014糖尿病医疗护理标准 （筛查与诊断部分）

检验医师

糖尿病是一种复杂的慢性疾病，需要连续的医疗护理，除了血糖控制以外还有多因素的风险降低策略。持续的患者自我管理教育和支持对于预防急性并发症和降低长期并发症的风险至关重要。有重要证据支持用一系列的干预措施来改善糖尿病的预后。
I. 分类和诊断
A. 分类
糖尿病在临床上被分为四类：
· 1型糖尿病（由于β细胞破坏，通常导至胰岛素绝对缺乏）
· 2型糖尿病（由于胰岛素耐受背景下的进行性胰岛素分泌缺陷）
· 其他原因例如，β细胞功能遗传缺陷、胰岛素作用遗传缺陷、胰腺外分泌疾病（比如囊性纤维化）导至的特异性糖尿病，以及药品或化学品诱导的糖尿病（比如在治疗HIV/AIDS的过程中或器官移植后）
· 妊娠期糖尿病（GDM）（在妊娠期间被诊断出来但不是显性糖尿病）
有些患者不能被明确归为1型或2型糖尿病。这两种类型的糖尿病在临床表现和疾病进展上大不相同。被诊断为2型糖尿病的患者偶尔表现出酮酸中毒。1型糖尿病患儿的典型表现是多尿症/烦渴的标志性症状，偶尔伴有糖尿病酮酸中毒（DKA）。然而，在儿童、青少年和成人中可能出现诊断困难，随着时间推移诊断会变得越来越明确。

II. 在无症状患者中筛查糖尿病
建议
· 无症状的成人，如超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）并有一个或以上其他糖尿病危险因素（表4），应该从任何年龄开始筛查2型糖尿病和糖尿病前期。对没有这些危险因素的人群，应从45岁开始筛查。B
· 如果检查结果正常，至少每3年复查一次。E
·可使用A1C、空腹血糖或75g OGTT 2h血糖筛查糖尿病或糖尿病前期。B
· 对于糖尿病前期的人群，应该进一步评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。B
对于许多疾病而言，筛查试验和诊断实验之间有很大区别。然而，对于糖尿病而言，相同的试验可用于筛查也可用于诊断。在以下临床情境范围的任何阶段都可以鉴别糖尿病：从碰巧进行血糖检测的看似低风险个体，到由于高度怀疑糖尿病而进行检测的高危险个体，甚至是无症状的患者。这里主要讨论的是无症状个体的糖尿病筛查方法，也可用于糖尿病前期人群的糖尿病筛查。
A. 成人2型糖尿病和2型糖尿病风险筛查
如果早期筛查方法合适的话，可以明确糖尿病前期和糖尿病。这两种疾病很常见，发生率也在增加，因此为公共卫生带来了日益沉重的负担。2型糖尿病患者在确诊之前有很长一段时间的无症状期，也有相对简单的测试可以用来筛查。此外，血糖负荷的持续时间是提示预后的一个重要指标，应采取有效的干预措施来预防糖尿病前期和糖尿病的进展，减少糖尿病并发症风险。
2型糖尿病患者往往是在已经出现并发症时才被诊断，美国有约四分之一的糖尿病患者仍未获得确诊。进行无症状大规模检查，早期发现糖尿病前期和糖尿病的有效性未被明确证实，而且进行提供此类证据的严密试验是不可能的。一项针对糖尿病患者的大型欧洲随机对照试验（RCT），受试者的年龄在40～69岁，分为常规糖尿病治疗组和多个危险因素强化治疗组。随访5.3年后发现，2组比较，强化治疗组的CVD危险因素有了显著改善，但首起CVD事件发生率和死亡率没有显著性差异。 这项研究似乎加强了对筛查发现糖尿病尽早治疗的支持，因风险因素控制甚至在常规治疗组都很优秀，而且两组的发作率低于预计。缺乏未筛查对比组限制了筛查可影响结果的肯定性。数学建模研究表明，30或45岁开始筛查（独立于风险因素）是划算的（每个生活质量相同寿命年获得<$11,000）。

BMI截点
无糖尿病症状未诊断成人的检查建议列于表4。对于任何年龄BMI≥25kg/m2、且至少有一个其他危险因素的个体都应考虑做糖尿病筛查。除了列出的风险因素，某些药物比如糖皮质激素和抗精神病药已知可增加2型糖尿病的风险。有令人信服的证据表明，某些种族的BMI危险阈值可能较低。一项大型多种族队列研究结果显示，在糖尿病事件发生率结果相同的条件下，非西班牙裔白人BMI临界值在30kg/m2，南亚人BMI临界值在24kg/m2，中国人在25kg/m2，美国非洲人在26kg/m2。筛查率的不同，不能由参保状况解释，证据提示的是除非2型糖尿病的发病率要高得多，否则投保的少数民族没有可能比进行糖尿病筛查的非西班牙裔白种人更多。由于年龄是糖尿病的重要危险因素，45岁及以上人群即便无其他危险因素，也应进行糖尿病筛查。
A1C、FPG和75g OGTT 2h PG都可用来筛查糖尿病，但同一个人发现糖尿病不需多项检查。对IGT人群进行的2型糖尿病一级预防措施的有效性已得到验证，但对于IFG（不同时患IGT）或特定A1C数值的人还没有获得验证。
检测区间
目前检测合适的时间间隔尚不可知。暂定为间隔3年的理由是，假阴性结果在短期内不会改变，而且，一个呈假阴性结果的个体在3年内发生严重的糖尿病并发症风险也很小。 在建模研究中，每3年或5年复查是划算的。
社区筛查
考虑到对异常结果的讨论和随访的需要，应在医疗机构进行糖尿病筛查。现在不建议院外社区筛查，因为可能找不到阳性人群，或者无法进行随访检查和医治。对检测结果阴性者也无法保证能够进行重复检测。社区的糖尿病筛查可能不易实现；例如，不能发现高危者、不适当地检查低危者或确诊者。
B. 在儿童中筛查2型糖尿病
建议
· 在超重并有2项或2项以上其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，应考虑筛查2型糖尿病和糖尿病前期（表5）。E
虽然对于儿童青少年这个总体而言，糖尿病患者比较少，但是在过去十年中，青少年2型糖尿病的发病率急剧上升，特别是在少数种族的青少年人群。和成人糖尿病筛查的建议一样，存在高危因素或有远期糖尿病发生风险的儿童和青少年应在医院进行糖尿病筛查。
儿童A1C
近期研究质疑A1C在儿童群体中的有效性，尤其是少数民族，研究表明OGTT或FPG更适合作为糖尿病的诊断试验。然而，其中很多研究没有认识到糖尿病诊断标准是以长期健康状况为基础的，而且目前尚无法在儿童群体中进行确认。ADA承认用A1C对儿童和青少年进行糖尿病诊断的支持数据有限。但是，除了极少情况，比如囊性纤维化和血红蛋白病，ADA仍然建议儿童群体使用A1C。ADA“儿童和青少年2型糖尿病”共识声明的修改建议列于表5。

C. 1型糖尿病筛查
建议
· 考虑将1型糖尿病的相关亲属转诊到临床研究机构进行风险评估。E
1型糖尿病患者通常会表现糖尿病的急性症状，血糖显著升高，有些病例被诊断为威胁生命的酮酸中毒。1型糖尿病的发生率和流行率都在不断增加。有些研究表明，检测1型糖尿病患者亲属的胰岛细胞自身抗体能够确定1型糖尿病危险个体。这些检测外加有关糖尿病症状的教育以及观测临床研究的密切随访，可更早识别1型糖尿病。近期对芬兰、德国和美国3个儿童群体（包含585名儿童，具有2种以上自身抗体）的研究报告了从血清转化为自身抗体阳性进展为1型糖尿病的风险，在10年和15年内分别约70%和84%的儿童发展为1型糖尿病。这些结果非常有意义，因为德国组是从1型糖尿病父母的子女中招募的，芬兰和科罗拉多组是从普通人群招募的。引人注目的是，这3组的研究结果相同，表示出1型糖尿病“散发”案例和遗传案例引起基本相同的续发事件。有证据表明早期诊断可限制急性并发症和扩大长期内源性胰岛素产生。虽然目前缺少认可的筛查程序，但是我们应该考虑将1型糖尿病的亲属转诊到临床研究机构进行抗体筛查和风险评估。
目前不推荐对无症状低危人群进行多项临床检测。可以筛查高危人群，但仅限于临床研究机构。对筛查阳性的个体需要告知患糖尿病的风险，糖尿病的症状，和预防DKA。很多临床研究正在进行中，以检验各种预防1型糖尿病方法对有自身免疫迹象个体的效用。
III. 妊娠期糖尿病的筛查和诊断
建议
· 在有危险因素的个体，首次产前就诊时用标准的诊断方法筛查未诊断的2型糖尿病。B
· 在无糖尿病史的孕妇，妊娠24~28周筛查妊娠糖尿病（GDM）。A
· 妊娠糖尿病的妇女在产后6~12周用OGTT及非妊娠糖尿病诊断标准筛查永久性糖尿病。E
· 有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。B
· 有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期妇女，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病。A
· 需要进一步研究以建议一种公认的诊断妊娠糖尿病的方案。E
多年来，GDM的定义为妊娠期间首发或第1次发现任意程度的葡萄糖耐量异常，不论妊娠后疾病是否持续，不排除妊娠前或妊娠开始时存在未确认的葡萄糖耐量异常的可能性。这个定义促成了GDM发现和分类的统一，但多年来已经认识到其局限性。肥胖和糖尿病的持续流行，导至育龄妇女更多的2型糖尿病，未确诊2型糖尿病的孕妇数量增加。正因为如此，在第1次产前检查时应使用标准的诊断标准（见表2），对有2型糖尿病风险因素（见表4）的女性进行糖尿病筛查。在妊娠初期发现患有糖尿病的女性，应接受一个显性的、非妊娠的糖尿病诊断结果。
GDM给母亲和新生儿带来风险。高血糖与不良妊娠结果（HAPO）项目是一个大型（约25000名孕妇）的跨国流行病学研究，结果表明，在24~28周，产妇、胎儿和新生儿的不良结果风险随以产妇血糖为变量的函数不断增加，范围甚至涉及以前认为正常的妊娠。大多数并发症没有风险临界值。这些结果引发对GDM诊断标准的认真复议。GDM筛查可用以下任一方法完成：
1. “一步法”，2-h 75-g OGTT或
2. “两步法”，对筛查阳性个性进行1-h 50-g（非空腹）筛查+3-h 100-g OGTT（表6）。
不同的诊断标准将辨别不同程度的产妇高血糖和产妇/胎儿风险。根据国际糖尿病协会和妊娠研究组（IADPSG）共识会议，在2011年的护理标准中，ADA首次建议所有不知患有糖尿病的女性在妊娠24~28周进行75gOGTT。该小组提出了空腹、1小时和2小时血糖测量的诊断截点，通报的不良结果可能比率，与HAPO研究中的平均血糖比较，至少为1.75。这些新标准将大大提高GDM流行率（从5-6%增加为约15-20%），主要原因是只要一个而不是两个值异常，就足以做出诊断。本协会确认，经此标准确诊的GDM发病率预期增加将对成本、医疗基础设施能力产生影响，而且可能增加以前诊断为正常的妊娠“被医疗化”。肥胖和糖尿病比率在全球范围令人不安的增长，在此背景下，这些诊断标准的变化意在优化女性及其婴儿的妊娠结果。需要重点强调的是，在两项轻度GDM研究中80-90%的女性（血糖值与此处推荐的阈值重叠）单独用生活方法的疗法就可控制。干预研究着重于高血糖水平低于用旧GDM诊断标准识别的女性，从中推断对这些孕妇及其子女的预期好处。结果发现少量好处，包括大于胎龄儿（LGA）出生的比率降低。虽然阈值下限高血糖的治疗可降低LGA，但是，尚未证明可降低初次剖腹产比率。阈值下限高血糖的治疗将如何影响产妇未来糖尿病和未来肥胖预后，糖尿病风险，或子女的其他代谢问题等资料缺少。对这些产妇的随访和血糖监测频率也没有标准化，但是可能会没有旧标准确诊的女性那么密集。

2014年ADA糖尿病指南中值得关注的更新点
新指南在妊娠糖尿病（GDM）筛查方面发生了政策性转变，建议采用一步法或两步法进行GDM筛查。此前，ADA一直支持并推荐由国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）2010年所修订的GDM一步筛查法。ADA在新指南中指出，目前并无足够证据支持一步筛查法优于美国国立卫生院（NIH）2013年3月所推荐的两步筛查法。
ADA专业实践委员会主席、美国凯撒医疗机构研究部科学家Richard Grant教授指出：“总的来说，与过去几年一样，今年我们继续依次列举了有确凿证据支持的推荐……尽可能地用以高水平证据为依据的类似推荐替代专家建议性推荐是我们一直在努力的方向。”
Grant教授强调，除了告诉人们需要应用哪种类型的GDM筛查方法外，就糖尿病管理角度而言，今年的指南并无其他特别大的变化。目前尚无能够真正改变糖尿病治疗方向的大型研究……新指南尽可能根据循证证据制订诊疗推荐，并承认和强调个体化诊疗。
妊娠糖尿病筛查：一步法与两步法
NIH在2013年2月赞同采用两步法作为GDM的诊断方法，美国妇产科医师学会（ACOG）也支持采用该法，目前美国临床实践中也普遍采用该法进行GDM的筛查与诊断。
GDM两步诊断法：妊娠24-28周先做50g葡萄糖负荷试验进行初步筛查，即口服50g葡萄糖，1h后抽血化验血糖，血糖水平≥7.8mmol/L为异常；异常者需进一步行100g糖耐量试验（OGTT）进行确诊，分别测定空腹血糖（FBG）及负荷后1h、2h和3h血糖水平，两项或两项以上异常即可确诊为GDM。
IADPSG及世界卫生组织则支持采用一步法，这种方法在欧洲应用得更为普遍。一步法能识别更多的GDM患者。IADPSG认为正如高血糖与不良妊娠结局（HAPO）研究所示，母体血糖水平轻度增高即可增加不良妊娠结局及不良新生儿结局的发生风险，故识别更多的GDM患者具有重要意义。
GDM一步诊断法：其诊断界值为FBG水平5.1mmol/L，妊娠24-28周75g OGTT服糖后1h血糖10.0mmol/L、2h血糖8.5mmol/L，不再检测3h血糖，血糖值超过上述任一指标即可诊断为GDM。
但Grant教授强调，HAPO研究是一项观察性试验，目前并无一步法或两步法GDM筛查能改善产妇及新生儿临床结局的随机临床试验证据。但非常有趣的是，IADPSG与NIH的指南写作组是在对相同的数据进行评估与审查后得出了各自不同的推荐。而ADA认为其无法抉择出上述两个专家共识小组的推荐哪一个更为合适。两种推荐都是符合事实的，都具有判断价值。亟需更多研究来进一步确定两者中何者能更好地改善产妇及新生儿的临床结局。

来源：检验世界网