肺癌的诊断和EGFR基因突变检测的意义

检验医师

肺癌已成为当前世界各国常见的恶性肿瘤，国内外公认肺癌的“两个第一”，即“发病率第一”、“死亡率第一”。80%的居民没有意识到肺癌已位列癌症第一杀手，国人对肺癌的关注和了解程度偏低。有吸烟史并且吸烟指数大于400支/年、高危职业接触史(如接触石棉)以及肺癌家族史等，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。肺癌常见的临床表现：早期可无明显症状；当病情进展到一定程度时，常有以下症状：
（1）刺激性干咳。
（2）痰中带血或血痰。
（3）胸痛。
（4）发热。
（5）气促。
影像检查（胸片、胸CT、彩超、MRI、骨扫描、PET-CT等）的意义：验证肺部病灶及重要脏器转移与否。内窥镜检查（纤维支气管镜检查、经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（TBNA）和纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）纵隔镜检查、胸腔镜检查）及痰细胞学检查、经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术（TTNA）、胸腔穿刺术、胸膜活检术、浅表淋巴结活检术:寻找确切的病理细胞学依据。
根据影像检查、体检、病理学检查结果，进行分期并采取综合治疗的原则：即根据患者的机体状况、肿瘤的细胞学、病理学类型、侵及范围（临床分期）和发展趋向，采取多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，从而提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向药物治疗（EGFR-TKIs治疗常见）。
肺癌的治疗提倡个体化治疗模式。是基于肺癌患者的驱动基因表达状态，即根据肺癌患者是否存在驱动基因的个体化治疗，仅基于病理学治疗模式已经无法满足现代肺癌的治疗。其中，EGFR突变是重要的癌症驱动因子，我国肺癌患者EGFR突变率达30%以上。不吸烟、女性、腺癌患者中比较多见，约有50%左右的突变率。EGFR广泛分布于哺乳动物上皮细胞、成纤维细胞、胶质细胞、角质细胞等细胞表面，是上皮生长因子（EGF）细胞增殖和信号传导的受体。EGFR等蛋白酪氨酸激酶功能缺失或其相关信号通路中关键因子的活性或细胞定位异常，与肿瘤细胞的增殖、血管生成、肿瘤侵袭、转移及细胞凋亡的抑制有关。目前临床上使用较多和广泛的特罗凯和易瑞沙就是以上通路的可逆性生物抑制剂。大量临床研究显示检测EGFR突变可以筛查对靶向药敏感的人群，从而实现对患者的靶向要个体化治疗。
目前EGFR突变的检测步骤包括标本获得、DNA抽提、EGFR突变检测和结果分析。检测的方法包括：DNA测序、ARMS及其它如DHPLC等。其中ARMS方法快捷、敏感，有试剂盒，操作简单，但价格较昂贵，不能检测到未知突变。研究显示EGFR突变在原发肿瘤中较转移瘤中多见。EGFR突变丰度对EGFR TKI的疗效也有影响，丰度越高则疗效越好。非肿瘤标本包括血液和胸水等，目前检出率较低，ARMS方法敏感性相对高一些。为提高EGFR突变的检出率，需要我们临床医生、病人、病理医生和实验员共同协作。EGFR酪氨酸激酶区域的突变主要发生在18-21外显子，其中19和21号外显子突变覆盖突变的90%。
EGFR基因检测方法：DNA测序法和ARMS法 。
检测周期：1周左右。
检测位点：EGFR的18，19，21号外显子。
标本要求：
肿瘤组织病理切片，厚度8-10μm, 5-10张，要求肿瘤组织占标本的70%以上支气管镜活检组织。
浆膜腔积液标本（胸水，心包积液，腹腔积液等），5-10ml。要求浆膜腔积液里找到脱落的肿瘤细胞（非小细胞肺癌）。
临床应用：
EGFR突变型肺癌是非小细胞肺癌中的一个特殊类型，这种肺癌的癌细胞依靠“EGFR通路”维持生长、增殖和转移等生物学行为。EGFR突变的NSCLC可以从EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗中获益，且将其作为一线药物治疗EGFR突变的患者，相比传统的化疗可以取得更长的无进展生存期（PFS）且副作用相对较小，患者容易耐受，但总体生存期（OS）并未延长。EGFR-TKI目前主要用于NSCLC一线、二线和维持治疗。我国大部分医生将其用于二线（69.4%）治疗，41.7%的医生将其用于一线治疗，27.8%的医生将其作为维持治疗药物。只要患者存在EGFR突变，就可以从EGFR-TKI一线治疗中获益。如果我们知道患者的EGFR突变状态的话，如何应用EGFR-TKI呢？目前的临床研究数据告诉我们，EGFR-TKI用作一线治疗或二线治疗，OS并无差别，但是化疗1～2个周期后立即换为TKI治疗，OS却是缩短的。对于EGFR-TKI究竟是作为维持治疗，还是应该二线使用，我们期待进一步研究的结果。在化疗过程中，如果患者的EGFR突变检测为阳性的话，不建议立即转换为EGFR-TKI治疗，也不建议联合化疗一起治疗；而应将EGFR-TKI用作维持治疗或者二线治疗。
结论：
1. EGFR-TKI可用作EGFR突变患者的一线治疗，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。
2.化疗过程中，患者EGFR突变检测为阳性的话，不建议立即转为EGFR-TKI治疗或联合化疗一起治疗。
3.化疗过程中，患者EGFR突变检测为阳性的话，建议EGFR-TKI作为维持治疗或者二线治疗。
4．目前而言，EGFR-TKI作为辅助化疗证据不足，需要更多的临床试验去进行探索。
5.对于局部晚期NSCLC，不建议EGFR-TKI用作其放化疗后的维持或者与放化疗联合进行治疗。
总之，针对肺癌特定的靶点开展个体化治疗模式已成为现实，今后，肺癌临床医生的重点是：一方面如何可能采用微创技术取得足够的肿瘤组织做相应的基因分析，另一方面是如何根据最新的循证医学证据，根据患者基因表达状态给予个体化治疗。
作者：周崧雯