心脏标志物检测的室内质量控制

检验医师

临床实验室要获得可靠的测定结果，需要建立一个全面的质量管理体系。在全面质量管理体系中，实验室内质量控制（以下简称室内质控）是一个重要的环 节。


1.室内质控的目的


室内质控是由实验室的工作人员采用一系列统计学的方法，连续地评价本实验室测定工作 的可靠程度，判断检验报告是否可发出的过程。室内质控的目的是检测、控制本实验室测定工作的精密度，提高常规测定工作的批间、批内标本检测结果的一致性。


2.开展室内质控前的准备工作


2.1 培训实验室工作人员


在开展质控前，每个实验室工作人员都应对质控的重要性、基础知识、一般方法有较充分的了解，并在质控的实际过程中不断进行培训提高，在实际工作中培养一些质 控工作的技术骨干。


2.2 建立标准操作规程


实施质控需要有一套完整的标准操作规程文件（SOP）做保 障。例如仪器的使用、维护操作规程，试剂、质控品、校准品等的使用操作规程等。


2.3 质控品的选择


质控品是保证质控工作的重要物质基础。根据质控品物理性状可有 冻干质控品、液体质控品和混合血清等；根据有无测定值可有定值质控品和非定值质控品。实验室可根据各自的情况选用以上任何一种质控品作为室内质控品。


2.4 质控品的正确使用与保存


在使用和保管质控品时应注意以下几个方面：①严格按 质控品说明书操作；②冻干质控品的复溶要确保所用溶剂的质量；③冻干质控品复溶时所加溶剂的量要准确，并尽量保持每次加入量的一致性；④冻干质控品复溶时 应轻轻摇匀，使内容物完全溶解，切忌剧烈振摇；⑤质控品应严格按使用说明书规定的方法保存，不使用超过保质期的质控品；⑥质控品要在与患者标本同样测定条 件下进行测定。


3.利用质控品进行室内质量控制方法


3.1 室内质控方法的设计


各临床实验 室可根据各自的情况及测定项目的不同选用不同的室内质控方法。


3.1.1功效函数图法。功效函数图（Power function graph）为分析批失控概率（误差检出概率和假失控概率）与该批发生随机或系统误差大小关系的图，即表示统计功效与分析误差大小（临界随机误差△RE和 临界系统误差△SE）的关系。


（1）确定质量目标：质量目标可以用总允许误差（TEa）的形式表示，亦称为分析质量要求。目前卫生部临床检验中心室间质量评价所采用的心脏标志物 检测项目（肌酸激酶-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白I、肌钙蛋白T）的评价标准均为靶值±30%。则这些检验项目的允许总误差（TEa）为30%。对于心脏标 志物检测项目目前也采用医学临界值（Medical Cutoffs）来定义其质量要求，亦称为临床质量要求。


肌钙蛋白I（TnI）的临界值是0.40μg/L。0.31μg/L的差异或临界点的77％是医学上重要的变化或临床决定区间，需要由检测方法正确 地测量。美国国家临床生物化学科学院（NACB）的专家组推荐的所有心脏标志物的变异系数（CV）是10％。


肌红蛋白的临界值为100μg/L，健康个体参考区间的上限近似为50μg/L，50μg/L的临床决定区间或临界点的50％描述了医学上重要的变 化，且试验必须检出。


肌酸激酶-同工酶（CK-MB）的临界值为7.0μg/L，参考区间上限是3.7μg/L，3.3μg/L的临床决定区间或临界点的47％描述了医 学上重要变化，必需由试验检出。男性参考区间的上限稍高，为4.3μg/L，临床决定区间为2.7μg/L或临界点的39%。


（2）评价分析方法：对本实验室定量测定的项目逐一进行评价，确定每一项目的不精密度（用CV%表示）和真实度或正确度（用Bias%表示）。


（3）计算临界系统误差：临界系统误差
△SEc=[（TEa-|bias|）/s] -1.65]


（4）绘制功效函数图：功效函数图描述了控制方法的统计“功效”，其中Y轴为误差检出概率Ped，X轴为临界误差大小。本作者主持开发的质量控制计 算机模拟程序（QCCS20008）可绘制不同质控方法的功效函数图。


（5）评价质控方法的性能特征：质控方法的性能特征包括误差检出概率和假失控概率评价。通常误差检出概率达90%以上，而假失控概率在5%以下就可 满足一般临床实验室的要求。


（6）选择质控规则及测定质控结果个数：根据评价的结果，选择的质控方法既要有高的误差检出概率和低的假失控概率，又要简单、方便计算。


3.1.2操作过程规范（OPSpecs）图法。操作过程规范（OPSpecs）一词是Operational Process Specifications的缩写，指的是实验室测定工作的操作过程要求。此法为Westgard近年提出的一种图示法，是测定方法的不精密度、不准确 度和已知质量保证水平达到规定质量要求需要采用的质控方法之间的一种线条图。应用OPSpecs图可简化设计质控方法的过程。只要将测定方法的不精密度和 不准确度标记在OPSpecs图上，就能直接查出选择的质控方法保证质量水平的能力。


（1）确定质量目标（Quality Goals）：同上。


（2）评价分析方法：同上。


（3）绘制OPSpecs图：根据各项目的 TEa、不精密度、不准确度，画出OPSpecs图。可使用本作者开发的“QCCS2008”计算机软件用计算机绘制。从OPSpecs图上可获得达到质 量目标时所需采用的质控方法的信息（包括质控规则、测定质控结果的个数、质控方法的性能特征等）。


（4）评价质控方法的性能特征：质控方法的性能 特征包括误差检出概率和假失控概率评价。通常误差检出概率达90%以上，而假失控概率在5%以下就可满足一般临床实验室的要求。


（5）选择质控规 则：质控规则是解释质控数据和判断分析批控制状态的标准。以符号AL（或A-L）表示, 其中A是测定质控标本数或超过控制限（L）的质控测定值的个数，L是控制界限。当控制测定值满足规则要求的条件时，则判断该分析批违背此规则。可从 OPSpecs图上得到适合的质控规则。


（6）确定测定质控结果个数：根据OPSpecs图给出的信息确定各项目测定质控结果的个数。


3.2 室内质控的实际操作


3.2.1设定质控图的中心线（均值）和标准差。在开始 室内质控时，首先要建立质控图的中心线（均值）和标准差。各实验室应对新批号的质控品的各个测定项目自行确定均值和标准差。均值和标准差必须在实验室内使 用自己现行的测定方法进行确定。定值质控品的标定值只能做为确定中心线（均值）的参考。


（1）暂定中心线（均值）和标准差的确定：为了确定中心线，新批号的质控品应与当前使用的质控品一起进行测定。根据20或更多独立批获得的至少20 次质控测定结果，对数据进行离群值检验（剔除超过3s外的数据），计算出平均数和标准差，作为暂定中心线（均值）和标准差。


以此暂定中心线（均值）和标准差作为下一个月室内质控图的中心线（均值）和标准差进行室内质控；一个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定 结果汇集在一起，计算累积平均数和标准差（第一个月），以此累积的平均数和标准差做为下一个月质控图的中心线（均值）和标准差。重复上述操作过程，连续三 至五个月。


（2）常规中心线（均值）和标准差的建立：以最初20个数据和三至五个月在控数据汇集的所有数据计算的累积平均数和标准差作为质控品有效期内的常规 中心线（均值）和标准差，并以此作为以后室内质控图的中心线（平均数）和标准差。对个别在有效期内浓度水平不断变化的项目，则需不断调整中心线（均值）和 标准差。


3.2.2控制限的设定。控制限通常是以标准差的倍数表示。临床实验室不同定量测定项目的控制限的设定要根据其采用的控制规则来决定。


3.2.3更换质控品。拟更换新批号的质控品时，应在“旧”批号质控品使用结束前，将新批号质控品与“旧”批号质控品同时进行测定，重复上述过程， 设立新质控图的中心线（均值）和控制限。


3.2.4绘制质控图及记录质控结果。根据质控品的靶值和控制限绘制Levey-Jennings控制图（单一浓度水平），或将不同浓度水平绘制在 同一图上的Z-分数图，或Youden图。将原始质控结果记录在质控图表上。保留打印的原始质控记录。


3.2.5质控方法的应用。将设计的质控规则应用于质控数据，判断每一分析批是在控还是失控。


3.2.6失控情况处理及原因分析。发生失控情况应立即报告小组、科室及质控负责人；当天的该项目化验报告不可填发；并应尽速查清原因、采取纠正措 施，必要时复测部分甚至全部化验标本，然后方可填发报告。


3.3 室内质控数据的管理


3.3.1每月室内质控数据统计处理。每个月的月末，应对当月的所有质控数据进行汇总和统计处理，计算的内容至 少应包括：①当月每个测定项目原始质控数据的平均数、标准差和变异系数；②当月每个测定项目在控数据后的平均数、标准差和变异系数；③当月及以前月份每个 测定项目所有质控数据的累积平均数、标准差和变异系数；④当月及以前月份每个测定项目所有在质控数据的累积平均数、标准差和变异系数。


利用每一检验项目的允许的不精密度标准对该项目本月及累积在控制数据的变异系数进行分析，看其精密度水平是否能满足要求。


3.3.2每月室内质控数据的保存。每个月的月末，应将当月的所有质控数据汇总整理后存档保存，存档的质控数据包括：①当月所有项目原始质控数 据；②当月所有项目质控数据的质控图；③所有计算的数据（包括平均数、标准差、变异系数及累积的平均数、标准差、变异系数等）；④当月的失控报告单（包括 违背哪一项失控规则，失控原因，采取的纠正措施）。


3.3.3每月上报的质控数据图表。每个月的月末，将当月的所有质控数据汇总整理后，应将以下汇总表上报实验室负责人：①当月所有测定项目质控数据 汇总表；②所有测定项目该月的失控情况汇总表。


3.3.4室内质控数据的周期性评价。每个月的月末，都要对当月室内质控数据的平均数、标准差、变异系数及累积平均数、标准差、变异系数进行评价， 查看与以往各月的平均数之间、标准差之间、变异系数之间是否有明显不同。如果发现有显著性的变异，就要对质控图的均值、标准差进行修改，并要对质控方法重 新进行设计。