血培养——时间的质量控制

临床医师

胡云建，主任检验师，北京医院临床微生物室主任，中华检验医学杂志编委、协和医学杂志编委，卫生部实验室病原菌实验室生物安全评审专家，获卫生部科技进步二等奖一次，北京市科技成果三等奖二次，以第一作者或通讯作者发表文章60余篇，参加编写10本专著和2本译著。

摘要：对于血流感染患者需在治疗窗期间采取包括应用抗生素在内的适宜的治疗方案。血流感染治疗的最佳方案是首先经验应用广谱抗生素，再及时根据可靠的微生物和临床结果去调整治疗。血培养快速、准确找出病原体对治愈患者具有重要的作用，因此我们需要注意优化血培养的最佳流程，减少从采集样品到报告结果的过程中每个阶段所需时间。
关键词： 血培养 治疗窗 周转时间

近年来，随着分子生物学、生物标记物技术的迅速发展，临床中针对诊断病原体感染的指标越来越多，但血培养仍然是诊断细菌菌血症、真菌菌血症、感染性心内膜炎以及临床表现为不明原因发热的相关感染患者等的金方法。脓毒症患者死亡率较高，并且与菌血症高度相关，血培养的早期报告直接关系患者的生命，因此我们需要注意优化血培养的最佳流程，减少从采集样品到报告结果的过程中每个阶段所需时间，只有及早准确报告出血培养中病原菌及其药敏情况，才能有助于降低发病率和死亡率，提高患者护理水平和降低医疗费用。

一、治疗窗

每个感染的患者都存在可被成功治愈的时期，这个时期被称为“治疗窗”。在治疗窗以外的时期，即使感染被控制或清除，由于产生炎症级联反应或不可逆的脏器损伤，患者仍会死亡。2005年7月，四川省资阳、内江等地相继发生的猪链球菌病，在一个月内共报告人感染204例，其中死亡38例。其实猪链球菌对多种抗菌药物都敏感，死亡如此多的病例其原因就是未在治疗窗内用药。任何拖延致使在治疗窗之后才给予适宜治疗，会导至不良预后。因此，需在治疗窗期间采取包括应用抗生素在内的适宜的治疗方案。

目前，血流感染治疗的最佳方案是首先经验应用广谱抗生素，再及时的根据可靠的微生物和临床结果去调整治疗。由于受累器官及患者情况不同，治疗窗持续的时间也长短不一。例如，患泌尿道感染的年轻患者的治疗窗无疑会较长；相反，患有严重脓毒症的患者的感染窗时间就很短。因此在治疗窗内正确应用抗生素是成功治疗脓毒症的关键，患者才能存活。

由于脓毒症的形成需要一段时间，患者起初就医时情况稳定，处于一个相对长的治疗窗。由于在用药最初的24-48小时内很难判断抗生素是否有效，一旦用药错误，治疗窗缩短。由于多种原因未能在治疗窗期间给予恰当治疗，导至患者死亡。血培养结果证实患者正接受不适宜治疗，然而得到血培养结果时已错过了治疗时机。虽然给予了正确的治疗但生命已无法挽回。尽管抗生素可以清除感染，但感染对患者造成的损伤已不可逆转（见图1）。

患者在入院时病情稳定，但由于错误的治疗迅速恶化，并逐渐接近治疗窗的终点（见图2）。如果在治疗窗期间获得血培养结果，并且调整为适宜的治疗方案，患者的预后良好。

如图1和2所示，“关键时刻”介于治疗窗的终止时间与获得可靠的血培养结果的时间之间。“关键时刻”因人而异，但是某些患者的关键时刻很短暂。如果可以提早24小时甚至更长时间获得血培养结果（如图2），可以轻易地使一些患者在治疗窗内获得适宜治疗。

二、血培养最佳流程各个环节的优化

首先要了解血培养中的几个定义。“周转时间”是指从血培养标本采集到报告结果的时间（TAT）；实验室的周转时间（LTAT）是指从实验室标本接收到报告结果的时间；报告阳性时间（TTP）是指从血培养标本采集到报告阳性结果的时间；转运时间（TT）是指从标本采集到实验室接收；检测时间（TTD）是指从装载血培养仪到报告阳性-检测阶段（TTD）通过分解血培养的过程（见图3），可以发现其中一些步骤可能被延误，采取适当措施后可以缩短周转时间。

以下各阶段的时间会影响到整体的周转时间（TAT）：转运时间（TT），从标本接收到加载到血培养仪的检测时间（TTD），从报告阳性到微生物鉴定和药敏检测，从鉴定和药敏到最终报告发出。其中除从血培养瓶被放到血培养仪中到有足够微生物生长，仪器提示阳性，这一过程是不能被缩短的，血培养检验过程中的其他各个环节都会受到诸多外部因素的影响，包括血培养标本的转运，工作人员的及时、快速运送，非工作时间的安排，以及是否及时的与临床医生沟通阳性标本的鉴定与药敏结果。

由于血培养的结果报告给临床后可以终止错误的经验用药，并提供有效的抗生素治疗措施，因此对以上各个环节进行优化，缩短周转时间(TAT)有利于患者预后，提高存活率。

三、各个周转时间（TAT）标准

为了使血培养的结果对临床更有帮助，从临床收集标本到出报告的时间应尽可能缩短，即缩短周转时间（TAT），建议是1-5d；如果检测出为真菌，苛养菌或者需要其他实验室验证，可适当延长周转时间（TAT）。通过分解和改善血培养的进程（见图3），可优化报告时间，改善患者的预后。

血培养标准一旦确立，应定期审核，确保其符合当前设备的有关规定。规定标准时应该强调处理患者血培养标本的关键性，鼓励对现有的仪器设备优化使用。血培养标本检测前，检测中（血培养阳性瓶的鉴定以及药敏结果）及检测后（血培养结果到发报告）的时间标准见表1。

实验室工作人员应该为临床医生提供血培养结果的客观解释，例如：危急值的解释和血培养阳性、阴性结果的临床意义。国外一般是阴性2级报告，阳性3级报告。国内医院可根据实际情况制定切实可行的报告制度。

血培养通常设置阴性报告时间为5天，若观察无菌生长，则报告“培养瓶在该时间段内无菌生长”。一般可分为两类报告，一类为初级报告，如普通或厌氧血培养3（2）天无细菌生长可报告为：“72h（48h）培养未见细菌生长”，如果以后发现有菌生长，可发补充报告；另一类为终级报告，因为培养瓶要继续培养至若5天血瓶仍无病原菌生长，则报告“经X天培养无病原菌生长”。总之，应根据各个医院实验室的操作规程选择报告的种类，在最终报告中注明孵育时间。

首次发现血培养阳性后，其口头报告和书面报告，应包括：革兰染色的结果，最后的鉴定和药敏数据等，都应该及时报给负责该患者的医护人员。

目前按相关规程规定应实行三级报告：

1．初级报告

血培养初级报告是通过口头报告完成的。口头报告危急值主要包括：报告者姓名，报告的日期和时间；接受报告者的全名；报告异常值时，要强调该结果是危急值报告；接到报告的人“回读”结果的记录。

口头报告血培养阳性的内容：革兰染色特性和形态（如：革兰阳性球菌疑似为葡萄球菌等），阳性瓶数及报警的时间（对特定患者阳性瓶和总标本数的比值），标本抽自中心静脉还是外周血（这些信息对于临床医师判断患者是否导管相关性感染非常重要），患者抽血的日期、时间，和实验室收到标本的日期、时间；如果在报告之前，能够回顾一下患者近期标本微生物培养情况，这些结果有助于解释感染微生物的来源。

镜检报告时间5应在2小时之内报告。依据初级/口头报告标准，建议在24小时之内发出书面或电脑报告。

2．中级报告

根据阳性血培养转种后生长的菌落形态和染色，氧化酶和触酶的结果，初步鉴定细菌的种属，通知医师，修正和完善初步报告结果。同时报告直接抗菌药物敏感试验结果，根据初步药敏结果给临床提供用药参考意见，但是药敏结果的解释要慎重。

立即报告，鉴定药敏结果得到后2h之内，可以通过适当的手段，如电话或者邮件报告。最终手写或电脑生成报告应该尽可能在当天确证发出，最长报告时间不超过24小时。

3．正式报告

对于确认血培养阳性标本，实验室工作人员应书面报告鉴定细菌的种属结果和药物敏感试验结果。

对于血培养阳性结果而言，患者的首次试验结果被确认为异常后，危急值的报告应该尽快（60min内）地发出。最终手写或电脑生成报告应该尽可能在当天确证发出，最长报告时间不超过24小时。

由于每个血流感染患者的治疗窗持续的时间长短不一。因此，需在治疗窗期间采取包括应用抗生素在内的适宜的治疗方案。血流感染治疗的最佳方案是首先经验应用广谱抗生素，再及时根据可靠的微生物和临床结果去调整治疗，因此血培养快速、准确找出病原体对治愈患者具有重要的作用。

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好好学习一下