四项指标联合检测在糖尿病早期肾损害中的诊断意义

检验医师

糖尿病是严重威胁人类健康的主要疾病之一，随着生活水平的不断提高，人口老龄化及生活方式的改变，糖尿病的发病率呈逐年增高的趋势，根据世界卫生组织报道2030 年全球的糖尿病患者将达到36.6 亿人，中国患者将达到4.2 亿人。糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病常见而严重的微血管并发症之一，也是危及生命的主要原因之一。由于该病起病隐匿，当临床表现为明显蛋白尿、水肿、高血压和肾功能不全时，病变已严重，预防性治疗不再有可能，但是，DN 早期经过临床干预治疗可逆转。因此，确定糖尿病早期肾损害具有重要意义。近年来一些研究表明血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cys-C）是一项较好的反映肾小球滤过功能受损的血清标志物；高同型半胱氨酸（Hcy）作为一种血管损伤性氨基酸与糖尿病肾损害相关；超敏C 反应蛋白（hs-CRP）也是早期肾损伤的敏感标志物；尿微量白蛋白尿（mAlb）是糖尿病的第一个临床信号，其对糖尿病早期肾损害的监测价值已被公认。此四项指标联合检测对糖尿病早期肾损害具有重要的诊断意义。

1 目前临床上常用糖尿病肾病诊断指标

1.1 尿白蛋白排泄率

临床使用尿白蛋白排泄率作为糖尿病肾病早期诊断的金标准。但需留取患者24 h 尿液标本，很不方便，而且实际操作序很繁琐，还需患者密切配合，容易出现误差。

1.2 血清肌酐

临床上较为常用的肾功能检测指标,血清肌酐只是在肾小球率过滤低于50%时才出现增高，且容易受到肾小管分泌、性别、肌肉组织和饮食等肾内外因素的影响，不能早期发现肾损伤，因此容易错过最佳治疗时机而导至肾功能衰竭。

1.3 尿素氮

尿素氮也只是在肾小球率过滤低于50%时才出现增高，对糖尿病早期肾损伤意义不大。

可见此三项临床常见检测糖尿病肾病的指标对早期病变意义不大。

2 血清CysC、Hcy、hs-CRP 和尿mAlb 四项指标分别对糖尿病早期肾损伤的诊断价值

2.1 Cys-C 与糖尿病早期肾损伤

Cys-C 是胱氨酸蛋白酶的一种抑制剂，其相对分子量为13kDa，是由120 个氨基组成的一种非糖化的碱性蛋白。Cys-C 在人体全身所有有核细胞均可表达和分泌，各组织产生率相当稳定，且不受年龄、性别、饮食、炎症、内分泌疾病的影响，其血液浓度在1 岁时即可达到成人水平。人体血液中Cys-C 几乎全部由肾小球滤过且被肾小球分解代谢，而不被肾小管重吸收和分泌。因此，CysC 是迄今为止最符合内源性肾小球率过滤的标志物之一。当肾小球发生损伤时，血液Cys-C 值就会增高，随着病情的加重而逐渐增高，所以其是肾小球滤过率的理想标志物。

2.2 Hcy 与糖尿病早期肾损伤

Hcy 是一种含硫的血管损伤性氨基酸，它是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中的一个重要的中间产物，在体内不能合成。80%的Hcy 在血中通过二硫键与蛋白质结合，只有很少一部分游离Hcy 参与循环。肾脏不仅是Hcy 的排泄和代谢器官，也是Hcy 代谢的有关酶类存储处，当肾脏功能受损时，相关酶类失活，可引起Hcy 的排泄和代谢障碍，导至Hcy 聚集于细胞内，随之进入血液循环，引起血液Hcy 增高。崔国荣观察到早期糖尿病肾病患者血浆Hcy 水平较健康对照组显著升高。以上说明Hcy 与糖尿病早期肾损伤密切相关。

2.3 hs-CRP 与糖尿病早期肾损伤

hs-CRP 是环状五球体蛋白，由炎性淋巴因子刺激肝脏和上皮细胞合成，是急性时相反应蛋白之一。hs-CRP 在健康人血清中含量极低，在创伤、感染、肿瘤、炎症、肿瘤等情况时血清hs-CRP浓度在6 h~12 h内迅速上升，甚至可以达到正常值的2 000 倍。血糖浓度持续增高，血流动力学改变，导至血管内皮机能障碍，是促进炎症产生的基础。在肾脏表现为肾小球毛细血管内皮损伤，基底膜和生理功能减弱，血清hs-CRP 也随之升高，而hs-CRP 本身可直接作用于肾小球小动脉，加重肾小球高滤过高灌注状态，引起肾脏损伤。因此及时检出hs-CRP 含量在诊断糖尿病早期肾损伤具有重要意义。

2.4 mAlb 与糖尿病早期肾损伤

尿mAlb 是反映肾小球功能的主要指标。分子量69 kDa，是肾小球滤过膜允许通过的最小蛋白质。肾功能正常时，带负电荷的清蛋白不能通过肾小球滤过膜，既使有少量清蛋白进入原尿中，也可被肾小管吸收入血，因此正常尿中的清蛋白很低。当肾小球发生病变，蛋自滤过量超过肾小管重吸收量时，则导至尿中清蛋白含量升高，继而出现微量清蛋自尿，此时在DN 分期上属于早期。随着病情的发展，当出现蛋白尿时表示病情已相当严重。因此在出现mAlb 时及时检出可作为早期肾损伤的一项灵敏指标。

3 Cys-C、Hcy、hs-CRP、mAlb 对糖尿病早期肾损伤的诊断的既往研究

3.1 Cys-C 与hs-CRP 联合检测与糖尿病肾损伤

有研究者发现Cys-C 与hs-CRP 联合检测比单项检测的阳性率高。如2009 年中山大学附属第五医院检验科对该院确诊糖尿病患者以及健康者进行胱抑素C 与超敏C 反应蛋白联合检测2 型糖尿病早期肾损害的临床价值试验，结果显示：2 型糖尿病肾损害患者Cys-C、hs-CRP 水平均高于单纯糖尿病组与健康体检者。DN 组单项hs-CRP 阳性率为63.08%，单项Cys-C 阳性率为66.15%，Cys-C、hs-CRP 联合检测阳性率为89.23%。以上数据表明，Cys-C、hs-CRP 联合检测阳性率明显高于其单项检测阳性率。

3.2 Hcy、Cys-C 与mAlb 联合检测与糖尿病肾损伤

有研究者曾探讨过血清Hcy、Cys-C 与尿mAlb 联合检测在糖尿病早期肾病中的意义。如中南大学湘雅二医院检验科做过此项研究，试验结果表明Hcy、Cys-C 与mAlb 单项阳性率分别为50.79%，61.90%和41.27%。Hcy 与Cys-C、Hcy 与mAlb、Cys-C与mAlb 2 项联合检测的阳性率分别为83.17%，74.26%和81.19%。Hcy、Cys-C 与mAlb 3 项联合检测的阳性率为88.12%。

由以上数据可以看出，Hcy、Cys-C 与mAlb 无论是单项还是2 项联合检测，结果阳性率均低于3 项联合检测的阳性率。

4 Cys-C、Hcy、hs-CRP、mAlb 联合检测在糖尿病早期肾损伤的诊断意义

有研究发现Cys-C 与hs-CRP 联合检测的阳性率高于Hcy、Cys-C 与mAlb 任意2 项联合的阳性率，hs-CRP 为急性时反应蛋白，可在短时间内急剧增高，与其高灵敏度相关。通过对比Hcy、Cys-C 与mAlb 联合检测与Cys-C 与hs-CRP 联合检测的阳性率（88.12%vs89.23%），说明若在Hcy、Cys-C 与mAlb联合检测中增加对hs-CRP 的检测则可能使检测更具价值，能提高糖尿病早期肾损伤诊断的阳性率、准确性，增强可靠性、特异性，在DN 发生发展和诊断中有着重要的临床意义。可密切观察到DN 的实时动态，为临床治疗及时提供重要参考，也必将受到人们越来越高的重视。

作者： 蒋军 谭潇 来源：基层医学