EGFR和ALK检测标准化的重要进展

检验之星

2014年10月13日，美国临床肿瘤学会（ ASCO）严格评估并认可了美国病理医师学会（CAP）/国际肺癌研究学会（IASLC）/美国分子病理医师学会（AMP）的《肺癌患者表皮生长因子受体（EGFR）/间变性淋巴瘤激酶（ALK）-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗分子检测指南》（以下简称《指南》），以指导肺癌EGFR/ALK-TKI治疗。ASCO专家组一致认为，《指南》基于专业领域最相关的科学证据，清晰全面，为患者提供了可接受的选择。《指南》主要覆盖5个主要问题: ①分子检测时机；② 如何检测EGFR基因突变；③ 如何检测ALK 基因重排；④ 肺腺癌是否须常规检测其他基因；⑤ 分子检测的实施和操作。该《指南》是EGFR和ALK基因检测标准化的重要进展，其中一位来自美国威斯康星州首府麦迪逊市的患者代表也参与了该《指南》的评估，这在中国还没有尝试。在学习《指南》时，笔者结合我国肺癌临床实践，从以下几方面与国内同行交流学习。


《指南》在中国肺癌临床实践中的意义


早期肺癌  


对于Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期肺癌患者，指南鼓励行EGFR和ALK分子检测，但应参考当地实验室和临床治疗团队的意见。早期肺癌患者做EGFR和ALK分子检测有两个作用：①可以参加术前新辅助或术后辅助TKI靶向治疗的临床研究；②出现复发或转移时可以根据此前的检测结果来决定是否采用相应的TKI靶向治疗。


应注意的是，完全切除术后的EGFR突变或ALK基因重排检测阳性的患者，不推荐行常规辅助TKI靶向治疗，也不推荐进行常规新辅助TKI靶向治疗。


组织类型


《指南》推荐肺腺癌、含腺癌成分的混合类型和年轻不吸烟但不能排除肺腺癌的非小细胞肺癌（NSCLC）患者，应该行EGFR突变和ALK基因重排检测。


但在我国，由于种族差异，指南与西方有些不同。例如，东方NSCLC患者 EGFR基因总的突变率为30%左右，而高加索NSCLC患者只有10%左右，中国的数据显示肺鳞癌也有不到10%的EGFR基因突变率，特别是年轻且不吸烟的肺鳞癌患者，更应行EGFR甚至ALK的分子检测。尽管小样本量回顾性文献显示，EGFR基因突变的肺鳞癌对EGFR-TKI疗效不如肺腺癌，但与细胞毒性化疗药物相比，TKI治疗在客观疗效、药物毒性和生活质量等方面还是略胜一筹。因此，中国的指南鼓励所有NSCLC患者进行EGFR和ALK分子检测。


EGFR基因突变异质性  


在转移灶和原发灶多个病灶共同存在时，《指南》推荐取其中任一病灶做分子检测即可，而对于同一病灶，不必多点取材检测，这个总原则是正确的。但是，NSCLC患者EGFR突变存在异质性（包括空间和时间异质性），发生率约10%，文献报道一般不超过30%。这种异质性在临床上往往会导至混合疗效（mixed response），需要引起肿瘤多学科治疗团队的重视，以便让患者得到综合治疗。所以，对于有条件的患者，如果同时存在多个容易获得活检标本的病灶，或已行分子检测的早期肺癌患者出现复发或转移时，靶病灶可以活检；在充分知情和医疗安全性较高的情况下，可以考虑取两处组织活检或重新活检来进行EGFR检测。


EGFR和ALK基因双变异  


尽管国外文献报道EGFR突变和ALK基因融合是互相排斥的，但东方NSCLC患者出现双变异的发生率在1%左右，甚至更高。广东省肺癌研究所研究发现，这种双变异发生率为1.3%，EGFR突变患者中有3.9%的患者出现ALK基因重排，而ALK基因重排患者中有18.6%发生EGFR基因突变，因为两种分子的磷酸化水平不一样，EGFR和ALK双变异患者对EGFR-TKI或ALK- TKI的疗效是不同的。按照该《指南》，先做EGFR检测，如果结果阳性就不再做ALK检测，就会漏掉3.9%的双变异患者；如果ALK阳性就不再做EGFR检测，就会漏掉18.6%的双变异患者。因此，在组织量允许的情况下，我们鼓励同时做两种分子检测。同样，双变异患者也应引起多学科综合诊治团队的重视。


ALK检测方法学及其他靶点检测


《指南》推荐采用荧光原位杂交（FISH）技术来检测ALK基因重排，经仔细验证过的免疫组化（IHC）检测只用于筛选需要进行FISH检测的标本。中国的指南在此略有不同，FISH、 实时定量PCR（RT-PCR）和全自动IHC均可用于检测ALK基因重排，只要其中一种阳性就可以推荐患者使用ALK-TKI治疗。日本的ALK检测指南与中国类似。


除EGFR突变和ALK基因重排检测外，美国国立综合癌症网络（NCCN） 还根据有限的证据推荐检测BRAF、人表皮生长因子受体2（HER2）、MET、ROS1和RET等其他5个基因，用于指导相关靶向治疗。该《指南》也讨论了此问题，但由于其需要更严格的科学证据，目前暂时只推荐EGFR和ALK作为常规分子检测。相信随着二代测序技术的发展，囊括了基因突变、扩增和融合等分子检测套餐的检测技术的推广应用，《指南》也会不断地被更新和补充，我们要以发展的眼光看待该《指南》。


中国相关指南的执行情况


近10年来，中国肺癌分子检测各方面在不断进步，但与欧美国家、日本及中国香港和台湾地区相比，还比较落后。中国的指南是发行了，但因地区与各单位发展很不平衡，差异性较大，执行情况也不容乐观。因此，中国各大地区基因检测中心应该发挥辐射作用，民营科技检测平台也应该规范化，并取得国家认证，同时各大分子检测中心结果要互相承认，更好地为肺癌分子靶向个体化治疗服务。


病理科与临床肿瘤医师的沟通


在肺癌分子靶向个体化治疗时代，转化医学与精准医学不断进步，借助各种学术会议与多学科协作（MDT）的推广，肺癌分子病理学得到了空前的发展。例如广东省人民医院病理科筹建了分子病理实验室，推动人才建设，在国家级分子病理技术质控评价中，获得了优秀评价，去年成功申报了国家临床重点专科。广东省人民医院已开展全国“名院互访”肺癌转化医学技术推广项目3年，每年2~3期，至今已有7期，让全国60多所医院受惠。


当然，还有诸多问题需要病理医师和临床医师沟通：① 在NSCLC标本有限时，是做IHC还是做分子检测；② 标本库是否需要统一管理；③ 临床医生没开医嘱时，是否也一律进行分子检测或普通IHC（如EGFR、ALK、耐药指标ERCC1、Tubulin和RRM1等）检测；④ 对于ALK的3种分子检测方法，临床医生是否有选择权；⑤ 不同部位、不同时间多个标本检测结果不同时，是否需临床与病理医师共同进行解释。


总结


总之，《肺癌患者EGFR/ALK-TKI治疗分子检测指南》基于该专业领域最相关的科学证据，为患者提供了可以接受的个体化选择，在国际上极大地推动了肺癌转化医学与精准医学的发展，但应注重中西方指南的差别，更好地服务于中国的肺癌患者。

作者：广东省人民医院 广东省肺癌研究所 杨衿记

来源：

中国医学论坛报今日肿瘤