“医保支付”课题组透露药价改革思路

wangjiahe

2014-11-07
来源：凯迪社区 作者：简春红
如果这次物价局长会议的精神得以落实，所带来的福音绝不会局限于医药界，而是全方位的

近日，赛柏蓝、第一财经日报、21世纪经济报道等媒体报道了国家发改委在全国物价局局长会议上讨论了全面取消药品价格管制的消息，主要内容包括国家发改委拟放开药品价格，建议实施医保支付价，甚至包括撤销主管药品价格的价格司医药价格处。

在笔者看来，如果这次物价局长会议的精神得以落实，所带来的福音绝不会局限于医药界，而是全方位的，套用遵义会议“挽救了党、挽救了红军，挽救了中国革命”的话来说，将可挽救官员、挽救药企、挽救中国医改，中国医改将从此打开新的局面。

之所以说“只管医保支付价”的政策将挽救中国医改于万丈悬崖的边缘，最根本、最核心的原因在于“只管医保支付价”政策抛弃了“取消以药补医”、“公立医疗机构的公益性”等“听起来美死人，实际上害死人”的伪命题，废除了顺价加价15%、零差率等逼良为娼的恶政（顺价加价15%、零差率政策与只管医保支付价政策的对比分析见文后附表），其本质特征在于“医疗机构的药品购销价格由市场竞争确定”，其好处在于遵循了“采购价越低、获利越多”这一正常的基本规律，药企之间正常、合法的价格竞争将起到决定性的作用，“高定价、大回扣”的非法隐性竞争将无处藏身，引导企业开展以品牌、质量、价格、服务为内容的良性竞争。

一、只管“医保支付价”政策的具体思路及核心内容

会议的讨论稿指出“拟改由医保部门会同有关部门制定医保支付标准，实际购销价格由市场竞争形成”。但医保支付价的具体内容和做法是什么、“实际购销价格由市场竞争形成”如何实现、医疗机构的药品采购价和零售价如何确定、医疗机构的药品购销差价是否还要受到顺价加价15%和零差率的限制、药品招标还要不要继续以及如何进行等关键问题，会议并没有详细透露。

为搞清楚这些关键问题，在朋友的帮助下，笔者专门询问了发改委经济研究所“医保支付价”课题组人员。据介绍，“医保支付价”的改革思路和主要内容如下：

（一）改变药品价格管理方式：

取消发改委现行的药品“零售最高限价”，由医保部门会同相关部门以药品通用名制定“医保支付价”。

（二）医保支付价的确定及调整：

长期看，医保支付价格基准应基于市场并使用药物经济学评价方法。在中短期，较为合理的方法是基于标准成本核定。其中，国内多家生产的药品，标准成本以质量管理处于中上水平的标杆企业合理成本为基础；进口原研药和专利药的标准成本，以国外参考地的“医保”支付价为基础核定。之后的价格调整，固定为每两年调整一次，可根据药品零售业的竞争性采购结果确定，包括调低和调高。

（三）医保支付价与药品实际购销价格的关系：

医保支付价既不是医疗机构和药店的药品采购价，也不是医疗机构和药店的药品零售价，而是指政府对“医保”支付药费所做的价格限制，即“医保”不能超过政府规定的药价基准支付药费。

完全放开医疗机构和药店的药品采购价，实际采购价可高于也可低于医保支付价；如果医疗机构和药店的药品实际零售价低于医保支付价，按实际零售价支付；如果实际零售价高于医保支付价，按医保支付价支付，超出医保支付价的部分完全由患者自行承担。

（四）医疗机构和药店药品购销差价收益的管理：

停止顺价加价15%和零差率这种以采购价为基数的购销差价率管制政策。

如果医疗机构和药店的药品实际零售价低于医保支付价，其药品购销差价率不受限制，以鼓励医疗机构和药店降低药品实际采购价，挤压药品回扣等商业贿赂的空间；如果医疗机构和药店的药品零售价高于医保支付价，允许其获得一定的购销差价收益，但其药品购销毛利率不准高于政府规定的标准，且毛利率的计算公式为“毛利率=（药品实际零售价-药品实际采购价）/医保支付价”。毛利率的计算不以实际购销价格为基数，而以医保支付价为基数，目的是防止医院和药店通过抬高药价获得更多的利益。

（五）恢复药品招标的商业属性：

招标本属商业行为，即使政府招标，也须受《合同法》等有关商法的约束，但目前的药品招标由行政机构主导，服从于行政绩效目标，招标制度异化，无法做到法律规定的“招采合一、量价挂钩”。近期可考虑按医疗机构产权关系或财政隶属关系确定招标主体，省属公立医院招标采购由省级医院资产管理机构负责，地市县属公立医院采购规模足够大的，招标可由同级医院资产管理机构负责，采购规模小的，招标可联合进行或委托给专业的招标机构。

集中招标采购导至药品出厂价格下降，由此增加的药品购销差价收益全部归医疗机构和药店所有，以激励医疗机构和药店参与招标，同时将集中招标采购所确定的交易价格作为制定和调整医保支付价的重要参考。

二、只管“医保支付价”的划时代意义——扭转乾坤，挽救中国医改于万丈悬崖的边缘，中国医改将从此打开新的局面

1、在医保支付价政策下，“高定价、大回扣”的非法隐性竞争的土壤将不再存在，药企将不得不开展以品牌、质量、价格、服务为核心内容的竞争。在医保支付价政策下，药品的实际购销价格由市场竞争形成。

当药品的实际零售价不高于医保支付价时，药品购销差价收益全部归医疗机构和药店所有，采购价越低，医疗机构和药店获利就越多，药品供应商必须想尽办法降低供货价；

当药品的实际零售价高于医保支付价时，超出的部分完全由患者承担，因此药品的实际零售价必须控制在患者可以接纳的范围内。而且，这时政府以医保支付价为基准限定医疗机构和药店的销售毛利率，即销售毛利（购销收益）为一个固定的值，与实际购销价格无关，但实际购销价格越高，医院和药店的资金成本越高，反之则越小。因此，还是采购价越低，医疗机构和药店获利就越多，药品供应商必须想尽办法降低供货价。

由此可见，与顺价加价15%、零差率政策的导向和结果恰好相反，医保支付价政策遵循了“采购价格越低、获利越多”这一正常的基本规律，让公开的价格竞争机制有效，让企业之间正常、合法的价格竞争起着决定性的作用，“高定价、大回扣”的非法竞争将失去赖以生存的制度土壤，药企将不得不开展以品牌、质量、价格、服务为核心内容的良性竞争。

2、医保支付价政策将让药品招标不再是抬高药价的工具，而是降低药价的有效手段

在医保支付价的政策下，药品的采购价格越高，医疗机构和药店的获利就越多。在这种环境下，药品的中标价格越低，就越受欢迎。招标将不再异化为确定药品销售资格和价格的行政审批行为，而是回归商业属性，真正做到《合同法》等商法所要求的“招采合一、量价挂钩”，是降低药品采购价的有效手段。

3、医保支付价政策将让药品的价格回归正常与合理，大大减轻患者的药费负担

在医保支付价的政策下，无论是医保支付价，还是药品的购销价格，最终将由市场竞争形成。经过正常、公开、合法、充分的市场竞争，药品的价格将回归正常与合理，不再虚高，绝对不会有回扣的空间。没有回扣的刺激，医生的用药量将会大大减少。在价格降低、用量减少的情况下，患者的药费负担必然大大减轻。

4、医保支付价政策对治理医生收受药品回扣有釜底抽薪之效，将拯救一代白衣天使

在医保支付价的政策下，药品的采购价格越高，医疗机构和药店的获利就越多。药品供应商只有以底价供货才有可能从竞争中胜出，底价供货就没有回扣的空间。没有回扣，医生将不再受医药代表的绑架，不再时刻担心法律的制裁，工作有尊严，生活更安心。

5、医保支付价政策将有效遏制过度用药

药品回扣是过度用药最直接、最主要的诱因。在医保支付价的政策下，药品供应商只有以底价供货才有可能从竞争中胜出，底价供货就没有回扣的空间，没有回扣的刺激，医生就不会过度用药。

6、医保支付价政策将让医患关系明显缓解

在医保支付价的政策下，没有回扣的刺激，医生将对症下药，患者不再怀疑医生“谋财害命”，医患关系紧张的局面将得到显著的缓解。

7、医保支付价政策将让药企生产经营行为回归正常，由“高定价、大回扣”的隐性非法竞争转为开展以质量、价格、服务、品牌为核心的公开合法竞争，行业集中度将自然提高

在医保支付价的政策下，医疗机构和药店的药品采购价越低，获利就越多。谁的药品供货价格低，谁的药就卖得好。底价供货成为最有效的竞争手段，药品生产经营企业再也没有必要、也不能开展“高定价、大回扣”的隐性非法竞争，没有必要虚开或倒买倒卖税票，逃税洗钱，只需要围绕质量、价格、服务、品牌开展公开合法的竞争即可。行业秩序将很快恢复正常，市场集中度将自然提高。

8、医保支付价政策将让政府的定价与具体企业无关，可让政府官员免遭糖衣炮弹的轰击，从制度上防止官员走向犯罪的深渊。在医保支付价政策下，药品的实际购销价格由市场竞争决定，与政府官员无关。

虽然相关政府官员还要确定医保支付价，但医保支付价是以通用名来确定的，适合于所有的厂家，除独家品种外，不是针对具体厂家，没有哪个企业会为了别人而用自己的钱贿赂官员。独家品种中，有很多是进口原研药和专利药，这些药品的医保支付价参考国外的医保支付价制定，也不会引起腐败。最容易引起腐败的，是国内企业生产的独家品种，但是也不可怕。因为，医保支付价制定后，还有调节机制，政府必须根据实际的市场竞争来调节医保支付价，如果初期制定的医保支付价显著高于市场竞争形成的实际交易价，纪律检查部门很容易发现贪污腐败的线索。

由此可见，在医保支付价的政策下，政府官员将可免遭药企糖衣炮弹的轰击，违法犯罪的可能性大大降低，这对官员是一种制度上的保护。

9、医保支付价政策将让坑害患者的医药代表，改邪归正

在医保支付价政策下，谁的药品供货价格低，谁的药就卖得好，回扣不再有用武之地。专门靠给医生送回扣刺激医生开大处方、通过坑害患者大发横财的医药代表，大部分必须另谋职业，少量有专业的水平的，必须改邪归正，只能对医生的合理用药提供专业支持，不能再干违法犯罪的事情。

10、医保支付价政策将让政府的投入发挥应有的作用，让看病贵的问题基本得以缓解，挽救中国医改于万丈悬崖的边缘

在顺价加价15%、零差率的政策下，医生收受的药品回扣平均占到了药品零售价的40%左右，要把这部分用于回扣的现金洗出来并由医药代表支付给医生，洗钱的成本和医药代表的提成以及其他费用合在一起还要占到药品零售价的40%左右，也就是说，医生每收1万元的回扣，患者实际上要支付2万元的代价。

实施医保支付价之后，即便医生原来收受的占药价40%的药品回扣全部作为医院或药店收益，患者的药费也要在现有基础上下降60%以上，一方面是因为不用再支付占到药价40%的洗钱的成本、医药代表的提成以及其他费用，另一方面是因为没有回扣的刺激后，医生的用药量会大大减少，患者的药费负担还要下降20%以上。

鉴于目前的药费占到了就医费用的50%以上，实施医保支付价后，患者的就医费用将整体上减少30%，也就是说只需要现有就医费用的70%。而目前我国城镇职工医保的住院报销比例平均在85%以上，远超70%，不但可以做到免费住院，而且可以结余很多资金，报销部分门诊费用；城镇居民和新农合的住院报销比例也在60%以上，接近70%，基本可以做到免费住院。

由此可见，实施只管医保支付价政策后，实现了“药”的正常竞争，实现了“药”价的合理化，看病贵的问题，基本上得到解决，国家的大量投入将不再打水漂，可挽救处于万丈悬崖边缘的中国医改。