结核病菌难发现 我国防控肺结核水平有待进一步提高

临床医师

一位年轻人来到北京胸科二院。他体检发现肺部阴影，但不咳嗽、不发热，痰中也未检出结核杆菌。医生建议按“菌阴性结核病”先治疗，防止扩散。但年轻人拒绝在未确诊时就服药。三个月后，病人痰变多了，也查出了结核菌。他错过了最佳治疗时机。

肺结核很难确诊，许多疑似病人（尤其是贫困人群），病情严重时才去看病，这成了中国防控肺结核的一大难点。9月底，贵阳举办的“中国科协第90期新观点新学说学术沙龙”上，全国各地的专家围绕这个话题各抒己见。

结核病菌难发现，多靠X光片去猜测

“结核杆菌的致病因素、致病机制、与人体如何互动，都还很不清楚。现有诊断技术难以确诊。”上海市肺科医院的胡忠义医生说。

一方面，结核感染者反应各异，在致病人群中，许多人甚至没有呼吸道不适，仅仅是食欲不振和乏力。只有一半有症状者会去医院。那些贫穷地区的病人最受困扰，本来就因为营养不良，感染率较高，又因为缺乏知识，不去及时就诊。

另一方面，疑似病人的痰涂片，却经常查不出结核菌——肺结核菌活动病例中，只有三分之一左右能呈现痰涂片阳性。剩下的阴性案例，就要医生靠胸部X光片去判断，容易漏诊或过诊。

结核耐药率中国排第一，检测麻烦

据统计，全球肺结核最严重的地区是非洲和印度。中国估计患结核病者在500万以上，每年新增的结核病人有150万人左右，仅次于印度。越是贫困的省、地、县，病情越严重。

肺结核又叫痨病，至少一万年前就伴随人类，1940年代以来陆续发明了利福平等特效药，但1980年代耐药病菌出现，结核病卷土重来。据统计，全球每年有900万新发病例。世界卫生组织企图在2015年将发病率降低到1990年的一半。

“世卫组织的控制有效果，但耐药率是越来越高了。”中科院生物物理所研究员毕利军说，根据2012年统计，中国结核病死亡率是各类传染病中最高的，耐药率全球第一。

毕利军说，肺结核中的耐药病例，需要检测出病菌耐药种类，才好对症下药。由于结核菌生长比一般细菌要缓慢，痰培养方法得两三个月，之后还不一定能检测成功。

检测新产品很多，尚无完美技术

为了降低不确定性，医生们很需要创新的肺结核检测技术。“最好是灵敏，区分度高，便宜，好操作（容易推广），速度快。”中国疾控中心结核病中心专家姜世闻说，完全令人满意的技术，还没有开发出来。

世界卫生组织已经认可了7种新诊断技术，并且在穷国中以优惠价格推广。胡忠义说，新办法分作三类：“金标准”仍然是要在体液中检测出结核菌；还可以在基因样品的大海里捞取属于细菌的片段（基因检测成本下降，让这办法更有吸引力了）；另外，还可以监测体液中的免疫物质来发现结核菌。

有的基因检测技术，可以在100小时内得知病菌耐药的特性，避免了2个多月的痰培养检测。毕利军等人正在实验和建立数据库，试图筛选出结核病相关的特征蛋白质和RNA，从而快速准确的诊断结核病及耐药病例。

中国已覆盖诊疗网，水平有待提高

一位山东的基层医生回忆说：“为了发现结核病人，扛着简单的行李，住进百姓家，我们推着笨重的X光机下乡筛查病人，喝凉水，跋山涉水，到病人家中督导病人服药。”

姜世闻说，目前中国防控网络是有效的，2607个县级定点医疗机构都可以做痰涂片检查；但只有不到一半的医疗点具备痰培养能力；只有十分之一医疗点使用更高效的LED荧光显微镜。这方面投入还有待增加。

今年4月，比尔·盖茨在《人民日报》上发文，赞扬了中国的结核病防治。“过去的20年里，中国的结核病发病率降低幅度超过了其他发展中国家。”盖茨说，“中国的卫生部门正致力于……降低病人服药的困难，提高治疗效果。这项计划很快将覆盖全国，以帮助更多的患者康复。”

盖茨还说：“中国……即将测试一种新抗结核病药物治疗方案。可将结核病治疗周期缩短至4个月……将使中国在世界结核病药物研发领域占据领先地位。”

胡忠义说，在理想的新技术广泛应用前，提高诊疗效果，还得靠提高医生水平与责任心。
来源：科技日报