专家视点：如何解读心衰标志物？

检验医师

BNP vs NT-proBNP

什么是生物标志物？生物标志物可以通过血液检查获得，能帮助临床医生诊断、鉴别疾病、指导治疗和判断预后。比如说，肌酐和肌钙蛋白就都是生物标志物。我们使用的生物标志物太多了，以至于有时候我们甚至都没有真正“认识”某些标志物。

最近，利钠肽俨然成了最受关注的生物标志物，无论是脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)还是N端脑钠肽（N-terminal fragment BNP，NT-proBNP）。这二者数值不同：BNP的值通常较小，而MT-proBNP的值通常较大，它们都有临界值。这些生物标志物会随着年龄、肾功能、性别和体重的不同而变化。我们应该把这些问题考虑在内。

有关生物标志物（主要是BNP）及其使用的小型研究非常多。每一篇文章对其定义都不同，每一个结果也都不同，当然使用方式也不同。Tariq Ahmad博士（美国杜克大学）和Jim Januzzi博士发表在《JACC： Heart Failure》上的文章对这些相关研究进行了总结，提出了一些临床终点、定义和治疗策略方面的共识。

BNP水平高，该怎么办？

我经常被住院医师或主治医师问到：“我有个病人BNP到5000pg/mL，我该怎么做？”我会反问：“之前BNP的情况如何？你为什么要做这项检查？这名患者是以什么诊断收入院的？”

在患者有临床症状的情况下，可以考虑测定生物标志物。如果你在急诊遇到气短的患者，发现其BNP值超过了某一水平，那么他很可能有心脏问题，而不是肺部问题。如果BNP值很低，这就可能不是心脏问题引起的了，注意检查一下其他系统的疾病。

接下来的问题就是，该怎么办？——BNP水平很高，我该做些什么？我该从哪一步开始？哪种药物会起作用？我可以告诉你，大部分治疗心衰的药物都可以降低NT-proBNP的水平，如β受体阻滞剂、ACEI/ARB类药物、螺内酯和利尿剂。

大多数医生看到BNP升高的第一反应都是：“这个病人体内有大量液体潴留，我必须得给他利尿剂。”关于这一点，我得建议大家谨慎一点儿。生物标志物无法替代一次好的体格检查。如果你认为患者的容量负荷过重，你当然该给他利尿剂，但也要检查一下其他的药物，因为可能这名患者还在使用其他的药物。

GUIDE-IT研究是一项国家研究所组织的随机健康试验。该研究中一半患者的NT-proBNP值都是已知的，另一半则是未知的。该研究的负责人为杜克大学的Mike Felker博士，我是执行委员之一。我们参与编写了有关心衰治疗策略的草案。

我负责根据指南推荐的药物治疗来推荐药物。比如说，如果患者不属于目标人群，我可能会推荐ACEI类药；而如果在已经应用ACEI类药物的情况下，BNP水平依然很高，我就会考虑增加一种β受体阻滞剂。这就是我们的医疗策略，但现在还只是个草案。

在我们纳入了1000名患者之后，我们希望能发现这些策略中哪个效果更好。是不是就算在不知道NT-proBNP值的情况下增加药物也能获得不错的效果？还是在获得NT-proBNP值的情况下对治疗才更有指导意义？BNP水平下降后患者症状好转了吗？他的步行距离是否变长了？生活质量变高了吗？我们目前的目标是将NT-proBNP值降至1500pg/mL以下。关于此点，文章将在另一章节中阐明做法。

目前无需每天常规测定BNP水平

生物标志物领域必须汇聚一堂，来讨论其临床终点的意义，以及在什么水平该使用什么药物。如果你的一个心衰患者的病情看起来越来越重了，那么你最好测定一下他的NT-proBNP水平。如果这是一名住院患者，那么最好在他入院和出院时都测定一下NT-proBNP水平。要是他出院时NT-proBNP水平下降不到30%，那么几乎可以肯定的是，这名患者会在30天内再次入院治疗。相信我，要是他的NT-proBNP水平没降下来，千万别放他回家。

值得一提的是，没有必要每天都测定NT-proBNP水平，但是至少在入院时应该查一个，或者在急诊分诊前查一个，接着在出院时再查一次。

虽然还有一些重要的相关问题没有解决，但是目前我们有这个“工具”，也需要这个“工具”。