院长的烦恼——公立医院面临价格挑战

千姿百态

2014年4月9日，国家发改委、卫计委和人保部联合发文，放开非公立医疗机构医疗服务价格。
“这是一个喜讯！”北京朝阳医院院长陈勇说。作为一家公立医院的院长为何会对这一会给自己带来竞争压力的新政拍手称快？4月27日，在由中国社科院经济所公共政策中心主办的“2014公立医院改革高层论坛”上，陈勇直言希望此举能在将来“倒逼”公立医院的价格改革。朝阳医院作为北京市2012年启动的医改试点，成效已经显现，但陈勇也面临更多的改革烦恼。《凤凰周刊》独家专访陈勇。陈勇之言，或为公立医院改革提供真实的经验。
“重物轻人”的价格扭曲
当前中国大陆的医疗服务价格体系是扭曲的，主要问题在于“重物轻人”——凡是跟“物”有关的就很值钱：导管、钢板等高质量的耗材，核磁、CT等大型检查。但跟“人”相关的费用过低：挂号费20多年了一直是5块钱，远低于在医院的停车费；注射费5毛，即使不算其他成本，碘酒、棉签也不止5毛；还有护理费，在北京当今的物价水平下，24小时一级护理的价格是9元。总之，医生、护士劳务价格过低，无法体现人力价值。这种导向迫使公立医院靠卖药、卖高质耗材来补偿，而这样的补偿方式非常低效，后果就是过度医疗。
朝阳医院测算，普通门诊的挂号费定价在42元比较合理，解决路径有三，相对应的是公立医院的三种补偿机制：一是医疗服务的收费应涨价，但发改委不同意，因为会带来CPI的上涨。那么只得采取第二种路径——通过政府财政补偿。但政府又觉得这个缺口巨大，财政无法转移支付。于是出现第三种路径——“药品加成”，即“以药补医”。“以药补医”是上世纪50年代国家为弥补医疗卫生事业经费不足制定的政策，即允许医院销售药品时在进价基础上加价15%。按照这个比率，医院想赚42元，要卖280元的药。
这种方式虽然CPI没有大幅上涨，但是实际上民众看病负担却加重了。这就是为何中国大陆整体医疗服务价格很低的情况下，民众仍觉得看病贵——他们在药品、耗材和检查上花的冤枉钱太多。但就医院而言，如果药房主任告诉院长A、B两种药，疗效相似，但A只需10元，B需要100元，院长一定会进B种药。因为医院需要通过此方式获得补偿。
很多院长都说羡慕我，因为北京财政状况好，去年拨给朝阳医院4亿元经费，但这也只占朝阳医院整体运营成本的12%，余下88%还得医院自己经营。而医疗服务收费的价格体系不合理，导致干得越多，赔得越多。因此医院越来越重视药品和耗材的价格，带来的弊病也越发明显。
现行大陆医疗服务价格体系并不合理。大陆医疗价格一直由政府制定，从历史上看，此体系制定之初，大陆几乎没有非公立医院，政府财政主导公立医院建设和运行，所以要求公立医院为民众提供价格低廉的服务，而要求非公立医院执行与公立医院相同的价格，显然有失公允——他们没有财政补贴，同一价格下如何生存？
非公立医院可以自主定价，我认为是正确方向，而且会对下一步深化公立医院改革起到“倒逼”的作用——体制内那些难以撬动和改变的东西，往往需要一个强有力的搅局者在体制外去推动它改革。
自主定价有利于理顺价格体系。假如我是一个民营医院的院长，我就会把医疗人员的服务价格大幅度提升，而把药品、耗材大幅度降价，用这种收费模式扭转医院员工行医的模式，鼓励医生和护士用他们的技术和劳务去赚钱，而不是靠开大处方和过度检查谋利。也就是说，把该给医生和护士的钱直接给他们，而不是让他们不得不用多开药的方式拿到。
总理发问“医药分开”
我在向李克强总理汇报医改时，他问我，医务人员怎么看待医药分开？我回答：“我们认为这是对医务人员的一种解放，意味着我们不用再为药商打工了。”
客观而言，药品耗材加成政策是上世纪50年代的遗产，那时没有明显弊端，因为计划经济之下，企业和医院获得的收益都不允许自主分配。但改革开放后，药品的生产流通完全市场化，医院也有部分资金分配的权力，用于给医务人员发奖金，在奖金占总收入的比重越来越高的情况下，这个政策的问题就凸显出来。
我个人认为，解决此问题也要依靠市场化。但是为何现在看起来市场失灵？因为这个市场被扭曲了，以药养医的制度使医院作为买方，不想买又好又便宜的，而是想买又好又贵的，药商作为卖方当然也希望卖得更贵。买卖双方都想把一个东西卖贵，这真是怪象。所以，无论政府采取什么样的招标形式，社保局招标，还是卫生局招标，或者医管局招标，都解决不了问题。相反的是，虽然年年降价，结果却是药品价格越来越高。比如一种药出厂价是20元，第一年卖200元，你招标价是180元，明年招标价降到160元，又便宜了，后年这个药没了，改头换面卖到400元，你招标价360元，然后再招标320元，过几年又没了，再改头换面就卖到800元……形成这样一个恶性循环。因为有需求，越贵的药越好卖，招标方式解决不了问题。
解决这个问题的核心，也就是公立医院改革的核心，是确立合理的补偿机制。朝阳医院作为北京市医药分开改革的试点，取消药品加成，把药品的销售收入与医院的收入之间的利益关系切开，同时调整医疗服务价格，让医院转向靠服务来获取合理收入。
如此，虽然医疗服务价格提升，但整体医疗费用则下降。监测结果显示，医药分开后朝阳医院门急诊“药占比”数据均有明显下降，从68.19%下降到56.2%，医保患者次均药费下降了88元。“药占比”是反映病人“买药钱”占整体花费的比重，被认为是衡量“以药养医”程度的一个指标。
而且，在患者负担减轻的同时，医保的负担并没有增加，医院的收入也没有减少。一开始我很困惑，这看起来是不合逻辑的，我用了一个月才想明白，因为我们一直少算了一个利益相关方——药商。以前，医院要获得42元的收益，就要卖出280块钱的药，医院其实是被迫给药商打工。在这280元中，医保按70%的报销比例承担196元，患者自付30%，负担约84元。医药分开后，医院在门急诊靠医事服务费取得42元收入后，通过合理用药，实际次均药费只有约205元。医保按70%的报销比例承担143.5元，加上报销医事服务费40元，共183.5元，减轻负担12.5元；患者自付30%，负担61.5元，加上医事服务费2元，共63.5元，减轻负担20.5元。也就是说，现在医保直接给医院40块钱的医事服务费，医院就不需要通过卖药把这些钱赚出来了。同时，患者和医保的负担也得到了减轻。可以说，这种多方共赢的局面是用药合理性增加带来的。
这项改变并不只是数字上的转换，而是从根本上改变了公立医院的补偿渠道：从过去的财政补助、服务收费、药品加成收入三个补偿渠道转变为不再依靠药品加成，让医生不再受利益机制的牵扯，用药更合理。医药分开之后，输液人次明显下降，用药量也明显减少，而诊断符合率、治愈率等各项医疗指标都没有下降。这说明，医疗质量保持不变的情况下，医疗费用降低了。
合理用药不仅为患者省钱，最大的红利是医疗安全。患者避免了不该做的检查，也不用再吃那些不该吃的药，这是更重要的利好。
公立院长的改革烦恼
朝阳医院自从2012年9月正式启动“医药分开”试点改革以来，取消药品加成，取消挂号费和诊疗费，设立医事服务费，价格从普通门诊42元/人次到知名专家100元/人次不等。在外界看来涨价力度很大，其实我们也是无奈。我们最初的设想是挂号费、手术费、护理费等各种费用都涨一点，让这一篮子的钱抵得上取消药品加成的钱，但发改委不同意。医改办的领导于是提出，不允许涨价，但没说不允许设立新项目，这才有了现在的“医事服务费”。
依靠政府行为定价，公交要涨价，教育也要涨价，医疗还排不上呢，所以北京到今天为止也没有调整医疗服务的价格。我个人认为医疗服务的合理定价一定是靠市场，只有通过充分的市场竞争，收费水平才会更趋于合理。
目前大陆的医疗行业相对垄断，90%以上都是公立医院。我希望这次放开非公立医院医疗服务价格的新政策能够吸引更多的社会资本进入医疗领域，发展非公立医疗机构，进一步打破这个行业的国企垄断，“倒逼”公立医院医疗服务价格改革的推进。
我相信这种放开和竞争不会使现有的价格一涨再涨。相反，是在垄断价格的基础上降价。即使某个环节的价格涨了，整个医疗费用也不会涨，同时也有利于体现医务人员的价值。
这项新政策当然对公立医院有冲击。过去，在同样的价格体系下，公立医院或多或少能得到政府财政补贴，所以在与非公立医院的竞争中处于优势。但放开非公立医院的价格之后，公立医院在医疗服务的价格和药品耗材价格上没有自主权，将在竞争中处于劣势。因为这等于是让一个被绑缚着的人去和一个没有束缚的人搏击。
特别是在现在允许医师多点执业，公立医院会逐渐失去过去赖以生存的人才技术上的优势，我现在就能明显感受到来自民营医院的压力。价格放开之后，压力会更大——同样的手术，在公立医院做，执行政府定价，几千块钱，到旁边的民营医院去做，两万块钱。医生愿意在哪边干活？我在杭州出差时，在机场看到多位我们医院的主任专家。如果把公立医院的院长周五集中到首都机场安检口，我相信他们会看到同样情景。所以作为院长，我很少在周五的下午召集中层干部开会，因为科主任大部分都不在。但是，尽管我来自公立医院，尽管我担心人才流失，但就行业发展而言，我赞同多点执业，因为这才是用市场的方式解决问题。
公立医院如何应对即将到来的挑战？只有加快改革。
第一，建立合理的补偿机制。取消药品、耗材加成，大幅度提高体现医务人员劳务和技术价值的医疗服务项目的价格。
第二，建立灵活高效的用人机制和有效激励的分配制度。目前公立医院在这方面受到的限制太大，我想给一个名医百万年薪，但我做不到。朝阳医院已经开始试点法人治理，理论上我作为院长有绩效分配权，但工资总额我无法决定，每年人力社保部门要给我确定一个工资总额，无论我挣多少钱，经济效益有多好，工资总额也只能是这个框，不能多发。
北京市机构编制委员会办公室的领导曾让我谈一谈法人治理对公立医院长远发展有什么意义，我说了一个小时，他让我说点实在的，我说没有。我说，领导，您是编制办公室的，您还在管着我的编制，您现在问我有没有落实独立用人权，那还用说吗？我的工资总额一直都被社保部门控制着，您问我有没有独立的奖惩权，这不是开玩笑吗？当时领导很不高兴，问我，那你认为法人治理没有意义了吗？当然不是，法人治理如同一辆全新的概念车，正在驾校试驾，当它上路跑起来才会有现实价值。
第三，充分发挥公立医院现有规模优势、技术优势和品牌优势，在市场竞争中占有一席之地。身为院长，我能做到的是提高精细化的管理水平，在运营成本中努力提高人力成本的比重，降低其他成本的比重，也就是提高医务人员待遇，防止人才流失。同时，以病人为中心，不断优化服务流程和创新服务模式，提高公立医院医疗服务的质量。
医药分开试点改革后，在社会第三方抽查患者对医院满意度评价中，朝阳医院是在北京市医管局所属21家医院里面唯一达到90分以上的。朝阳医院去年一年门急诊量是372万，平均每天的门诊量超过一万人，如此压力下，能让患者满意度在90分以上，是因为利益机制的调整，使这支团队更关注服务。现在，患者任何时间到朝阳医院，门诊服务大厅，各个楼层的挂号、收费窗口排队时间不会超过一刻钟，所有的取药窗口排队时间不会超过五分钟。
取得这样的效果不是靠无限制扩大窗口，而是靠两条措施：第一，我们实行预约就医，预约挂号，60%的患者是预约来的，而且是分时段预约，不是一窝蜂地来。第二，内部管理上，我们实行了挂号收费通柜服务，所有的窗口既挂号也收费，当医院刚开门挂号高峰来临的时候，所有窗口全打开挂号，开始看病一两个小时后，交费高峰来临时，所有窗口都收费。我们为此付出很大的管理成本和精力，其中的原因在于，离我不远还有其他三甲医院，他们的挂号费才5元，顶级专家号才24元，而朝阳医院一个普通号就要42元，那患者凭什么还来朝阳医院？不优化服务能行吗？这就是市场的逻辑。

来源：凤凰周刊