临床路径管诊疗“标准化” 谁来管诊疗“个性化”？

千姿百态

贵州省卫计委发布消息，该省将扩大临床路径管理病种和试点范围。在所有试点医院，病人从进入医院起，做什么检查、用什么药，都将有“规定动作”的标准化治疗。据悉，临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用。

对同一病种采取同一治疗方案、实施同一用药处方，其减少治疗过程的随意性，提高医院资源的管理和利用效率，加强临床治疗的风险控制，缩短住院周期，降低医疗费用等制度善意不言而喻。不过，鉴于每个患者身体素质和家庭病史的不尽相同，且病情诊治又是一个不断发展的变化过程，将同一治疗“模式”套用于千差万别的个体病例合适吗？这或是民众在肯定临床路径管理正面效应之余的待解疑问。

诚然，作为针对某一疾病所建立的一套标准化诊疗规范与程序，“临床路径”的制定一定有其在充分进行医学论证基础上形成的医界“共识”，也无疑是在汇集人类无数次临床实践经验、被业内普遍公认的“最佳”治疗方案。但平心而论，即使再成熟、再灵验的医疗方案，也未必能够适应所有同类疾病的每一个体。正如天下不可能有两张长相完全相同的脸和两片一模一样的树叶一样。

在现实生活中，人们对疾病的心理感知也未必能够准确反映病因。明明胃里感觉不适，医院检查却病因在肝；本来无意就医，陪他人看病却顺便查出大病的情况并不鲜见。呆板地套用“临床路径”，会不会导致隐疾被漏查或贻误病情诊治的情况；再说，即使是同一疾病，老年人和年轻人的生理感受与用药效果也势必有别；即使是治疗同一种病的老人，也要考虑是否有合并高血压、糖尿病之类的特殊情况。

言明这些“不同”与“特殊”，不是意在否定实施医疗路径管理的合理与必要—毕竟医学有其自身的发展规律可循，同一种疾病有着太多的雷同症象和基本病因，针对“一般”和求取“公约数”的标准化治疗模式，有其一定的科学性与可行性；而是旨在强调“变异”现象的不可避免—实施“规定动作”的同时，莫忘辅以针对“个性化”病例的“自选动作”。路径管理病种体现在制度上是“标准化”，用于医疗实践就是“同质化”，而在标准化基础上的治疗微调无疑是“精细化”的彰显。

事实上，设计“临床路径”，初衷是规范医生行为，避免过度医疗，促使就医成本的透明与合理，并非是要将患者治疗方案固定在一个死框子里。“路径”是标准、是规范，是“变异”治疗的优先考量基础。既有原则性、又有灵活性不失为实施标准化治疗的“求实”态度。要避免“一统就死、一活就乱”的改革怪象，还需对“变异”诊疗作出有记载、可追溯、严监管的制度规范。而医生具有救死扶伤的使命感、为患者服务的职业观及治病救人的高超医技，才是“临床路径”走好、走远的最根本因素。