梅毒螺旋体感染测定结果的报告与解释

临床医师

1  梅毒螺旋体感染的检测方法

1.1 概述
       由于梅毒螺旋体侵入机体可产生非特异的反应素和抗密螺旋体抗体等两种抗体，因而免疫测定方法可根据所使用的抗原分为非密螺旋体抗原血清学试验和密螺旋体抗原血清学试验两大类，前者以心磷脂为抗原检测血清中抗心磷脂抗体，也就是所谓的反应素；后者则是以密螺旋体或其成分为抗原检测血清中特异的抗密螺旋体抗体。
1.2 非密螺旋体抗原血清学试验
       非密螺旋体抗原血清学试验基本原理就是采用从牛心中提取的心磷脂作为抗原，梅毒螺旋体在破坏机体组织的过程中，体内释放一种心磷脂抗原，这种抗原可刺激机体产生相应的抗体即反应素，其与牛心中提取的心磷脂在体外可产生免疫结合反应。此类试验主要包括VDRL(venereal disease research laboratory test)、RPR(rapid plasma regain circle card test)和甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）等。
       非密螺旋体抗原血清学试验操作简便快速，但是由于其所用的抗原是类脂质抗原，而不是密螺旋体抗原，因此特异性较差，可在多种疾病中出现假阳性的结果，例如麻风、结核、红斑狼疮、类风湿关节炎、猩红热等，据报道上述实验在没有梅毒感染史的正常人群中阳性率达0.1%。此外，由于感染梅毒螺旋体后，机体血循环中心磷脂抗体的出现要晚于特异性的抗梅毒螺旋体抗体，并且三期梅毒这类抗体还有可能转阴。
基于以上原因，通常不推荐采用非密螺旋体抗原血清学试验作为梅毒的筛查试验，可用于梅毒疾病活动性的判定、疗效检测等。
1.3 密螺旋体抗原血清学试验
       密螺旋体抗原血清学试验又称为梅毒特异性抗体检测试验。目前较为常用的有：荧光密螺旋体抗体吸收试验（fluoresent treponemal antibody-absorption test, FTA-ABS）、梅毒螺旋体血球凝集试验（treponema pallidum hemagglutination assay, TPHA）、梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验（treponema pallidum particle agglutination assay, TPPA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、化学发光免疫分析（CLIA）和蛋白印迹技术（Western blotting,WB）。这些血清学试验大部分采用重组抗原，并检测总的抗密螺旋体抗体（IgG和IgM）。通常采用密螺旋体抗原血清学试验（如TPPA、TPHA、ELISA、CLIA等）作为筛查试验。
1.4 特异性梅毒螺旋体IgM血清学试验
       包括19S-IgM-FTA-ABS、梅毒螺旋体IgM免疫印迹和特异性抗梅毒螺旋体IgM ELISA等。

2 梅毒螺旋体感染的实验室检测程序（图）

2.1 筛查试验
       a) 采用密螺旋体抗原血清学试验，如ELISA和TPPA/TPHA(TPPA优于TPHA)作为筛查试验；
       b) 如怀疑一期梅毒，可进行特异性梅毒螺旋体IgM血清学试验，如有必要，可在１-２周后重复检测；
       c) 在特殊情况下，可以采用快速密螺旋体血清学试验，但是阳性结果必须经过血清学确认试验验证；
       d) 不推荐RPR/VDRL/TRUST作为血清学筛查试验。但是，RPR/VDRL可用于对有临床症状的高风险患者进行早期梅毒的快速检测，同时采用密螺旋体抗原血清学试验（ELISA或TPPA）作为补充试验。此时进行RPR/VDRL/TRUST检测时，需对血清样本进行原倍以及稀释检测，以避免前带现象导致的假阴性结果。
2.2 筛查试验阳性结果的确认
       a) 推荐采用与筛查试验中不同的密螺旋体抗原血清学试验进行确认：如果采用ELISA进行筛查，则采用TPPA或TPHA进行阳性结果的确认；如果采用TPPA或TPHA进行筛查，则采用ELISA进行阳性结果的确认。如果确认结果为阳性，可采用TPPA或TPHA进行定量。
       b) 当TPPA/TPHA与ELISA结果不符时，IgG蛋白印迹可以为作补充性的确认试验。
       c) 通常不推荐采用FTA-ABS作为确认试验。但是，如果在非常专业的实验室，确认试验的检测量非常大，并且可以保证试剂的检测质量以及良好的重复性，也可以采用FTA-ABS。
       d) 如有必要，可以阳性结果的患者重新采样，并且再次检测以验证检测结果。
2.3 检测梅毒的血清学活动性
       当确认试验的结果为阳性时，应采用RPR/VDRL进行血清学的定量检测来判定疾病的活动性。如已经过有效的治疗，则RPR/VDRL检测的抗体滴度通常<32；如抗体滴度<32或为阴性结果，也不能排除活动性感染，尽管这种情况非常少见。
       如果确认试验结果为阳性且有临床症状的PRP/VDRL阴性的患者，应进行特异性的密螺旋体IgM检测，如密螺旋体IgM阳性，则提示活动性感染；密螺旋体IgM阴性不能排除活动性感染，特别是患者处于梅毒感染的晚期时。

3 梅毒螺旋体抗体检测的结果报告和解释

3.1 梅毒螺旋体抗体检测阴性
       梅毒螺旋体抗体检测阴性表示未感染梅毒螺旋体，但也可能存在以下情况：
       ――梅毒螺旋体感染的窗口期（大约２-４周）；
       ――RPR/VDRL检测阴性可以在二期梅毒、潜伏期出现，在神经梅毒早期如果使用未稀释的样本检测也可能出现假阴性的结果；
       ――晚期梅毒由于心磷脂抗体逐渐减少，也可能出现假阴性的结果；
       在二期梅毒中，偶有报道出现一过性的血清学阴性结果。
3.2 梅毒螺旋体抗体检测阳性
       梅毒螺旋体抗体检测阳性表示梅毒螺旋体抗体阳性，但也可能存在以下情况：
       ――在自身免疫病、HIV感染、孕期妇女、静脉药瘾者中均有可能出现梅毒螺旋体抗体假阳性结果；
       ――FTA-ABS检测在自身免疫病患者中更容易出现假阳性结果；
       ――生物学假阳性反应，指存在抗心磷脂抗体，但抗心磷脂抗体并非由梅毒螺旋体引起。
       这种情况通常出现在使用RPR/VDRL检测中。生物学假阳性反应分为急性反应（持续时间<６个月）和慢性反应（持续时间>６个月）。急性生物学假阳性反应可见于孕期妇女、近期进行过免疫接种、近期发生过心肌梗塞以及发热性感染性疾病。慢性生物学假阳性反应可见于静脉药瘾者、自身免疫病、麻风、慢性肝病（慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎等）以及老年人。
       －－如果缺乏梅毒的感染史或密螺旋体IgM阳性的结果，在单个密螺旋体抗体血清学试验（其它试验均为阴性）中出现的持续或者暂时的阳性结果可认为是假阳性结果。