【独家】IVD企业筹建系列之十四：从HPV谈临床随访

    临近周末了，突然听到了一个让所有生产HPV产品企业或者拟生产（包括正在研发和已经进入或完成临床研究的企业）都感到震惊的消息：人乳头瘤病毒（HPV）核酸检测及基因分型试剂技术审查指导原则，在之前的征求意见稿的基础上做出了非常大的调整。虽然目前还没有看到正式稿出来，但坊间已经流传了一个新的版本如下：

1、今后针对HPV的预期用途应该是围绕着三个：临床筛查、辅助诊断和ASC-US分流；

2、针对目前已经明确的12个高危型，必须涵盖在产品中，可分型或不分型；另外6个高低危不明确的，可以做到产品里；

3、临床样本量的有关要求：

（1）如果预期用途是筛查的，则临床要求10000例，且要求3年随访；

（2）如果预期用途是辅助诊断的，则临床要求样本量是500例，但阳性样本量不得少于150例，且要求3年随访；

（3）如果是用于ASC-US分流的，则临床要求不少于1000例；

（4）所有进行临床随访的要求脱落率不得高于20%；

（5）对于分型试剂的罕见型别临床样本的阳性例数不得少于20例。

上面这些是目前坊间流传的人乳头瘤病毒（HPV）核酸检测及基因分型试剂这个产品的注册指南的若干要求。面对这样一份指南，不得不说的是要求真的很高。

关于人乳头瘤病毒（HPV）

    人乳头瘤病毒（Humanpapillomavirus，简称HPV）是一种属于乳多空病毒科的乳头瘤空泡病毒A属，是球形DNA病毒，能引起人体皮肤黏膜的鳞状上皮增殖。表现为寻常疣、生殖器疣（尖锐湿疣）等症状。 随着性病中尖锐湿疣的发病率急速上升和宫颈癌、肛门癌等的增多，人乳头瘤病毒（HPV）感染越来越引起人们的关注。

    皮肤型的HPV人群感染率非常普遍，如上述常见的寻常疣、趾疣、扁平疣等，无法得到具体的感染率，比较引起注意到是高危型的HPV感染和外生殖器的低危型HPV感染造成的生殖器疣和宫颈癌，据统计在全球的性病中，HPV感染引起的生殖器疣占15-20%。

关于女性生殖道感染HPV的流行情况，据2003-2004年来自美国的国家健康和营养研究课题的一个调查结果显示，14-59岁的HPV总感染率为26.8%，所以HPV感染在女性造成的负担超出之前的估计。我国的HPV 感染的流行病学筛查未见大样本的报告，但是由HPV感染造成的性病中的尖锐湿疣的发病率在迅速上升，估计发病率应该是性病中最多的，因为存在大量的漏报和不报。我国每年约有13.15万新发现的宫颈癌，报告中发病率和死亡率有增加趋势，且宫颈癌发病年龄年轻化，可以预见HPV的感染在我国造成的损失同样是巨大的。

    国际上目前已经有预防性的四价疫苗（HPV6，11，16，18）等可以预防这四种病毒类型感染，因为大部分宫颈癌的感染类型是16，18型，所以可以减少大部分的宫颈癌，有些科研也表明对其他型别有一定的保护力。但对于已经感染的人预防疫苗没有作用。男性过长包皮的环切术是预防女性宫颈癌的重要措施，同时也是防止男性自身感染各类性病的重要措施，有些国家的新生儿和幼童的包皮环切是非常好的预防成人后HPV感染和配偶宫颈癌的办法。

    对于良性感染病患所进行的物理治疗、药物治疗和免疫疗法以及各种方法的组合应用，随访3-6个月后HPV感染引起的各类皮损可以临床治愈。但是上述方法只适用于各类良性病变，所以HPV感染引起的病变早期发现非常重要。

    宫颈的高危型HPV持续性感染可以引起宫颈癌。所以如何清除宫颈的感染，及早防治宫颈癌的发生是非常重要的。现行的宫颈癌的预防的手段是早期发现癌前病变，方法有：阴道窥器肉眼观察、宫颈刮片（TCT）、阴道镜（必要时活检病理）、HPVDNA检测等。这些方法只是查出宫颈癌前病变，以便于早期采取治疗办法。但是对于筛查发现的宫颈高危型HPV及轻度的宫颈病变，尤其是对于未生育的年轻女性，当前没有更好的办法以清除病毒和治愈相应的病变。

    这些从百度找到关于HPV的零零碎碎的知识其实都是告诉我们一件事情：HPV高危型的持续感染可以引起宫颈癌，但HPV的感染是可以治疗的，特别是早期的感染，但这种治疗并不是针对所有的HPV感染的型别，部分型别是可以自愈的。那么要如何进行HPV的识别呢，在最新的专家指南中给出了这样的规定。

高危HPV检测用于宫颈癌初筛的中期指南

    这是一份由来自美国妇科肿瘤学会(SGO)、美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP)、美国妇产科医师学会(ACOG)、美国癌症学会(ACS)和美国临床病理学会(ASCP)等多个组织的13名专家组成了指南小组，通过对文献和FDA注册研究数据进行回顾以及专家意见的补充，提出了高危HPV检测用于宫颈癌初筛的中期指南（以下简称“中期指南”)，于2015年1月8日在线发表于《妇科肿瘤学》(GynecolOncol)杂志。

1、高危HPV检测与细胞学检测是否同等安全和有效

预测宫颈上皮内瘤变风险低于Ⅲ级（

表1  高危HPV与细胞学检测阴性与3年、5年的CIN3及癌症风险   

2、高危HPV检测是否可作为目前美国宫颈癌筛查方法的替代方案

    在大多数指南中，单独细胞学检测和细胞学与HPV联合检测仍被特别推荐。因高危HPV筛查效果等同或优于目前美国基于细胞学检测的筛查方法，因此可被认为是一种替代方法。

3、如何管理高危HPV阳性结果

    基于有限数据，中期指南推荐HPV阳性女性的分流措施为联合基因分型检测HPV16/18，其他12种高危HPV阳性者进行细胞学检测（HPV初筛流程图见图1）。在ATHENA研究中，HPV16/18阳性者CIN3的3年累计发生率（CIR）为21.16%，而其他高危HPV基因型者CIN3的3年CIR为5.4%。该结果与荷兰一项研究一致，在该项研究中，HPV16/18阳性者及其他高危HPV阳性者CIN3的3年CIR分别为26.1%和6.6%。

 图1  HPV初筛流程图

4、高危HPV初筛后，再次筛查最佳间隔时间为几年

      中期指南推荐，高危HPV初筛结果为阴性者，再次筛查时间间隔不应低于3年。

从上面这些资料中我们不难看出，针对高危HPV初筛结果为阴性的患者，专家建议的随访筛查时间间隔不应低于3年。那么对于那些阳性结果，其3年内进行随访也是一个有必要的措施。所以，从这点看如果坊间流传的注册指南给出临床样本的随访要求也就不难理解了。

关于临床随访

    但是，对于大多数IVD企业来说，要如何做临床随访可能是一个非常大的难题，因为在IVD产品中提到进行临床随访的，应该是为数不多。而在注册的技术审查指南中明确要求的，目前更是少之甚少了。那么到底要如何进行临床随访呢？我们不妨来看看药物临床随访研究，是不是有它山之石可以借鉴呢？

    在《药品临床试验管理规范》（局令第3号）仅规定临床方案中要对：临床观察、随访和保证受试者依从性的措施进行规定，其他并没有强调该如何进行规定。那么可以理解的是因为每个具体进入临床的药物不同，其随访的方式、要求、时间等等都是不同的。

    随访是临床试验的重要组成部分，试验的结果几乎都是在随访中得到的，因此要尽量保证按时按要求进行随访。随访治疗的好坏，决定了试验的科学性和受试者的安全性是否能得到实施，因此也是GCP中十分强调的内容。每个试验都有不同的随访间期和随访要求，相同试验不同时间的随访内容也会不同，所以要事先了解。失访是容易经常发生的事，要尽量避免，要找到可能的失访愿意，如患者因某种顾虑拒绝继续参与试验，通过解释多能继续合作。也可能因搬家或出国而导至失访，所以在试验开始前要留下可靠的联系方式，包括亲属的联系方式。已经停药的患者并不意味着停止随访，即使永久停药，也一定要继续随访至试验结束。失访情况也是国际多中心试验要经常考核的指标。经常与受试者沟通新的信息，这是保证依从性和不失访的重要因素，如随访时通过打电话、信件等解决他们提出的问题，另外定期电话联系、上门访问、召开会议、节日赠送小礼品等都是行之有效的方法。对受试者的不正确做法要耐心引导，恰当处理试验中出现的纠纷，既要坚持原则，又不要使问题激化。平等协商是最好的解决方法。要特别注意出现不良事件后积极主动的处理，让受试者感到医生和厂商是全力为患者服务的。这是来着于朱俊的《如何在中国开展临床试验（二）》文章中关于临床随访的内容。

    无论是法规的规定还是经验的分享，其实都很明确的说明了要想做好随访必须要做好的几个问题：

    1、 随访的方案要做好，要严密、严谨且可操作；

    2、 要严格的执行方案并记录随访信息；

    3、 要设定好随访的时间间隔和随访要求；

    4、 要避免失访情况的发生，就必须做到：患者的信息要全面，特别是联系方式应包括患者本人和亲属的；经常与患者保持有效沟通，特别是随访间期；有效的传递信息和处理问题是同样重要的。

    随访对IVD企业来说是新的课题，但无论从药品研究还是医疗器械研究，随访都已经不是新的内容了。专业的临床研究机构在这方面有着丰富的经验，可以不妨多学习以避免试验的失败。

    从坊间流传的有关人乳头瘤病毒（HPV）核酸检测及基因分型试剂技术审查指导原则来看，在监管人的角度，临床诊断应该更多的为临床服务，为临床提供有效的、安全的诊断信息是临床诊断的一个全新的任务。所以，对于从事临床诊断产品研究生产的企业来讲，是否需要去调整研究开发的思路，要如何去适应这样的一个信任，似乎是每个企业的新命题。如何解这个新命题就看企业各显神通了。