近日,2024年医保基金监管趋势交流会暨蓝皮书发布会在京召开。会议正式发布医保基金监管蓝皮书《中国医疗保障基金监督管理发展报告(2023—2024)》。 会上,国家医保局基金监管司相关负责人介绍,截至9月,国家飞检已覆盖全国所有省份,今年1至9月,全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿元。 相较以往,本次国家飞检范围再度扩大。被检城市数由以往的每年每省1个增加为2个,其中各省省会城市必查;被检医药机构数是往年平均水平的3倍左右,检查对象从以公立医院为主转向公立医院、民营医院、零售药店全覆盖。 据国家医保局披露的数据,截至9月,国家飞检共检查定点医药机构500家,查出涉嫌违规金额22.1亿元。其中,根据大数据模型线索,开展专项飞检的定点医药机构就达到185家,查实欺诈骗保机构111家。 针对违规行为的曝光力度也显著提高,近几月国家医保局官网已陆续通报多起飞检揪出的欺诈骗保案例,公布了相关医院名称和具体违规行为,震慑力全面升级。 此外,社会监督对飞检能效起到强力补充。新版飞检方案中明确,国家医保局可以根据工作需要或举报线索、大数据筛查疑点等,直接确定被检城市、被检机构。 目前奖励举报违法违规使用医保基金的行为正在多地展开。以福建为例,把所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围,对符合条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励,最高不超过20万等。 精准打击、提前防范 随着数字化工具应用普及,各部门联合检查、信息互通工作机制得以搭建。今年3月最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合召开新闻发布会,其中提到国家医保局大力支持公安机关侦查打击工作,充分利用医保监管和大数据资源,向公安机关推送医保异常数据;公安机关整合公安大数据和异常医保数据分析挖掘线索,提高了发现打击能力。 根据国家医保局此前披露的数据,智能监管子系统已在全国32个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保部门上线运行,覆盖全国9成以上的统筹地区。 目前大数据已贯穿医保基金使用的全环节。除了查找问题外,还可作用于风险防范,将监管端口再度前移。 6月,国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》中提出,要探索运用穿透式监管,改进监管效果。 8月,国家医保局、国家卫健委、国家药监局联合发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》,提出将为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案,采取驾照式计分,并全国联网联动。 随着数字化时代来临,医保监管已穿透至个人,在全覆盖的智能监管体系下,飞检的广度和深度均迎来全面跃升,各类复杂性、隐蔽性违法违规问题得以厘清,且依托常态化监管对同类风险进行提前防范。 |