阿尔兹海默血液检测，谁来买单？

2024-10-17 12:00| 编辑: 归去来兮| 查看: 565| 评论: 0|来源: 诊断科学

摘要: 阿尔兹海默症血液检测无疑是当下最热门的话题之一。

阿尔兹海默症血液检测无疑是当下最热门的话题之一。

在去年10月25日，FDA确认Leqembi（通用名：lecanemab）的临床益处，批准其完全上市之后，AD血检无疑迈入了快车道。

在200亿市场的宣发之下，众多厂家纷纷杀入这个赛道。

国内像彩科生物，就推出了基于数字酶联免疫方法学（单分子免疫）检测AD标志物的 “人β淀粉样蛋白1-42（Aβ1-42）检测试剂盒和人磷酸化Tau-181蛋白（pTau-181）检测试剂盒。

诺唯赞的的全资子公司，南京诺唯赞开发了基于吖啶酯直接化学发光法的AD血检系列诊断试剂产品，包括β淀粉样蛋白1-40（Aβ1-40）检测试剂盒、β淀粉样蛋白1-42（Aβ1-42）检测试剂盒、磷酸化Tau217蛋白（p-Tau217）检测试剂盒、磷酸化Tau181蛋白（p-Tau181）检测试剂盒、神经丝轻链蛋白（NfL）检测试剂盒和胶质纤维酸性蛋白（GFAP）检测试剂盒。

在国外，众多巨头也纷纷杀入这个领域。

像Quest Diagnostics、Labcorp、C2N Diagnostics和Quanterix都在市场上推出了基于血液的阿尔茨海默氏症实验室开发测试（LDTs），而罗氏和贝克曼库尔特诊断公司等公司也在开发血液测试。

就在上个月，Fujirebio Diagnostics也表示已向FDA提交了Lumipulse G pTau 217/β-Amyloid 1-42血浆比值试剂，要知道，Fujirebio的脑脊液AD检测，可是第一个获得FDA批准上市的。

而和AD血液检测相关的论文，最近更是层出不穷，这些都引发了医学界乃至社会大众对AD血液测试的讨论。

鲜花着锦，烈火烹油，但在喧嚣之下，隐忧正在慢慢浮现。

三类证缺位

AD血检获得这么大的关注，有一个很重要的原因，就是很多人都认为，可以用AD血检来代替现有的诊断工具，像脑脊液测试和PET成像，这些创痛的诊断工具的侵入性更强（脑脊液测试），或者更加的昂贵（PET成像）。

不少研究都表明，与脑脊液测试和PET相比，AD血检在对有症状个体进行脑淀粉样蛋白检测方面，准确度可达90%以上。

这就形成了一个想像空间，但目前尚未有这样具备诊断功能的AD血检试剂获批。

虽然前面提到像彩科和诺唯赞都获得了AD血检的注册证，但这些证，都是二类证。

二类产品往往都是给出被测量的具体数值，供医生参考使用，不像三类产品那样，能够提供诊断功能，也就是阴阳性结果。

二类证和三类证在很多方面都有差距，但最大的差距，是在于在临床应用上的地位不同。

当然，对于AD血检这样比较新，刚刚进入临床市场的检测来说，这种情况是很常见的，像FDA目前也还未批准任何一项AD血检产品。

三类证的缺位，让整个想像空间，降低不少。

临床路径未明

对于AD血检来说，目前的临床路径，依旧不太清晰，目前看来，主要的路径有以下三种。

第一种，是作为伴随诊断试剂，确定患者适合使用哪种抗淀粉样蛋白药物，如卫材的Leqembi（lecanemab），或者礼来的Kisunla（donanemab）。

但这个路径的必要性是要存疑的，因为这些药物在获批的时候，并没有要求必须有伴随诊断试剂，而且，其市场规模，也相对较小。

第二种，则是挑战脑脊液测试或PET，通过统有症状的患者进行分类，确定患者是否需要通过上述两种测试做进一步的检查。

这是目前讨论最多的一个路径，今年三月份，Quest就在《Frontiers in Neurology》上发表了一项研究，这项研究就表明，该公司的AD血检可以帮助排除那些不太可能患有淀粉样蛋白AD疾病的患者，从而减少对PET成像的需求。

第三种，则是对无症状患者提供早期筛查，评估患者的患病风险。

像Quest在去年也打算像无症状人群提供DTC模式的AD血检，但在受到很多批评之后改变了这个计划。

而Apollo Health则明确向无症状人群推销其AD血检，并且在其官方网站上宣传该测试可以“在症状出现之前检测认知能力下降”。

国内像金域也推出了完整的AD全病程检测服务，可提供阿尔茨海默病Aβ42、Aβ40、Aβ42/40比值、tau蛋白，神经丝轻链蛋白Nfl、APOE基因多态性等多个项目。

实际上，像Quest、金域这样的检测服务提供商，早在2024年之前就提供AD血液测试项目了，只是对于无症状患者或者高风险人群来说，测试的效果还没有得到充分的支持，这也为测试本身埋下了隐患——可以想想肿瘤基因检测。

目前在很多指南都包括了AD血检标志物，比如阿尔兹海默症协会（Alzheimer's Association）发布的最新指南当中就将血液测试纳入了AD的诊断和分期当中。

在这份指南当中，确定了一系列核心生物标志物，包括血浆淀粉样蛋白β（Aβ）42、血浆磷酸化tau（p-tau）217、181和231以及血浆微管结合区（MTBR）-tau 243。

同时，指南还确定了这些标记物的预期用途，将血浆p-tau 217和血浆p-tau 217比率作为诊断、分期和确定阿尔茨海默氏症预后以及评估治疗效果的工具。

但是，目前没有任何关于AD血检应该如何使用的临床流程指南。

这也就是说，还没有人知道，如何开展AD血检，才是最有利的方案。

谁来买单

如果我们希望医保能够为AD血检买单的话，一个完整的临床路径是必不可少的，因为对于医保来说，只有通过临床路径，才能计算出检测项目的收费在多少是比较合适的。

有的朋友会说，你看，NIPT这个项目，是个筛查项目，没进医保，卖的也很好呀。

但实际情况并非如此，NIPT项目是由好几种临床路径的，而且，根据这些临床路径的核算，很多地方政府都给予了大量的补贴，才形成当下的市场规模，这一点，我在《如何给IVD产品定价？从NIPT纳入集采，看医保的定价逻辑》一文当中，做过详细的阐述

对于医保来说，关键的问题是，应该为谁提供测试，以及是否真的可以将测试限制在预期的人群当中。

因此，AD血检是否应该仅由专家使用，还是也可以在初级保健中使用？是否应该用于认知障碍患者，还是认知正常的患者？是否应该用于其他测试的分诊或作为确认性测试？

这些问题都还需要进行大量的研究才能确定。

但是，目前还存在一个比较大的问题，在当下，关于AD血检的数据几乎全部来自于临床医生在在诊断和治疗记忆障碍时使用这些测试来评估有认知症状的个体。

换句话说，完全没有无症状患者筛查的长期追踪数据，这也就意味着，为无症状患者筛查提供一个临床路径框架，在短时间内，是不可能完善的。

这个时候，就只剩下替代脑脊液检测和PET这条路径了。

但这个依旧存在很大的问题，PET成像只在很少的地方纳入了医保。

在国内，PET成像（PET-CT）检查费用目前暂未纳入国家医保的报销范围，只有一些地方省份的医保，比如浙江、陕西、黑龙江等，将PET-CT纳入医保报销范围。

而国外也是这样，直到去年，美国CMS才为参与临床试验的个人提供淀粉样蛋白PET成像的保险。

脑脊液检测就更不要谈医保的问题，因为2022年，FDA才批准了第一个AD脑脊液检测，而国内直到目前，都尚未有AD脑脊液检测获批，只有罗氏的相关产品在2021年作为进口临床急需医疗器械，被海南药监局批准。

这也就是说，对于医保来讲，AD血检是增量而不是减负项目，在医保已经如此吃力的当下，医保买单的动力，不大。

对于AD血检来说，当下最重要的一个时间节点是2025年初。

阿尔兹海默症协会表示，它的目标是在2025年初提交一份新的指南，而这份指南当中，将包括一个临床路径，这将有助于医保这样的付费方制定付费方案。

但目前的临床证据，还是非常的不够，所以，在这份预期出版的指南当中，只包括血液标志物与脑淀粉样蛋白状态（通过脑脊液或PET测试确定）的对应程度，不包括单独进行血液检测之后，可以直接开具相应的治疗方案的建议。

也就是说，AD血检，在比较长的一段时间之内，最好的情况，就是能够跻身三线诊断之列，并且获得大买单方（国家医保、地方医保甚至政府采购）的支持。

那么，对于企业来说，控制好自身的规模，将小业务模型（单个市，单个地区，甚至单个医院）跑通，也许是一个不错的选择。

路还很长，剩者为王。

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*个人观点，仅供参考。

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