| 对于诊断试剂而言，其临床意义决定市场规模，而市场规模又决定产品的开发方式，以及上市路径。有点可惜的是，在和不少朋友交流的时候，大家并没有认识到这一点。而且，医学本身就相当复杂，这就导至我们在谈论市场规模的时候，往往会差之毫厘谬以千里。比如，我之前在《超多重呼吸道分子检测，不予注册很正常》一文当中，谈到过，对于一部分患者，超多重呼吸道分子检测肯定是有临床意义的，但是否，对于每个又感冒症状，可能患有呼吸道疾病的患者，医师都应该开具超多重呼吸道分子检测呢？这也就意味着，当我们预测超多重呼吸道分子检测的市场规模时，决不能简单的将潜在的患者人数乘以出厂价格来计算——虽然很多时候我们会这么做。在这种情况下，对于超多重呼吸道分子检测来说，需要检测患者人数应该是多少呢？看，不同的市场规模，也就会决定我们的产品开发和上市策略。就这样纯理论的分析，对于大家来说，有点难以理解，刚好，我最近发现了一个很合适的例子，tNGS，一种超多重传染病分子检测。在今天这篇文章当中，我就来谈一谈病原靶向测序（tNGS）。tNGS，就是病原靶向测序，是一种高通量第二代测序技术，通过靶向捕获特定基因后进行高通量测序，能够对待测样本中上百种常见病原微生物及其毒力和耐药基因进行检测，从而精准指导临床用药。这项技术脱胎于mNGS（病原宏基因组测序），这段历史还是很有意思的。在2020年前后，mNGS发展的很快，大家觉得，到了要谈论合规的关口了，于是纷纷去注册。设备的证是很快下来了，试剂的证始终下不来，这一点到并不令人奇怪，因为对于mNGS而言，其并没有明确的靶点目标，会产生海量的数据，需要复杂的生物信息学分析来去除宿主序列并鉴定病原体，这就导至了其难以标准化，对于实验和数据分析人员的依赖非常大。于是有厂家做了这样一个尝试，通过选择一部分高发病原的基因位点，形成规模相对较小的位点组合（panel），去申报产品，这也就是tNGS的雏形。当然，这个尝试依旧是失败的，因为像这样的联合检测试剂，只是相当于将多个产品放在一个注册单元当中。通俗的说，如果一个tNGS产品能检测八十种传染病的话，那这个产品的临床试验，就相当于八十个单检产品的临床试验，假设一项单检的临床费用是一百万的话，那么，该产品的临床费用就是八千万元。实际上，如果将多个检测的临床试验放在一起运作，同时要保证每个实验都能成功，这个要求是远高于单个检测临床试验的难度的，所以，简单的把费用叠加，并不是一个合适的算法，整体费用还需要增加。如果考虑到一些罕见传染病阳性样本难以收集的情况，整个临床试验恐怕得做上五六年，这已经没有任何可操作性了。在2022年下半年，金域医学做了一个决定，将tNGS检测推入特检市场。这一下就成为了一个现象级的产品，在2023年初，就有媒体披露，刚上市半年的tNGS，就已经完成了超10万样本的检测。市场份额从哪里来的？从tNGS的老师，mNGS那里来。此前就有媒体报道，在一些大三甲医院，ICU的mNGS检测中的很大一部分样本就送给了tNGS，这其中的主要原因，就是tNGS的收费远低于mNGS。这件事很值得玩味，就像我在前面谈到的那样，从技术难度的角度来看，毫无疑问，mNGS是比tNGS高的，而且它的检测范围，也是远远大于tNGS的，但医院仅仅因为更便宜，选择了tNGS。更小的检测范围，更低的检测成本，更高的产品竞争力。诚然，检测项目越多，收费越高，医院的收入也会越多，但这也并不意味着，大部分医生，会因为收入更多，去给患者开具超出其需求的检测项目。带来的收益，大于付出的检测成本，无论是对医生，还是患者来说，都是最为重要的一点。当金域带火了tNGS这个赛道之后，很多相关厂家，都争先恐后的杀入，但很快就发现不对劲。因为需要做tNGS检测的患者，依旧不多，不会是每个疑似传染病感染者，都要做tNGS检测，这就导至了，单家医疗机构的样本量，不会太多。而且，和单个mNGS检测就能盈利不同，tNGS产品的单价现在相当的低，如果一次不能凑齐上百个样本来开机，那就是亏本生意，有朋友说，现在，很多检验所拿到的tNGS样本量，完全无法覆盖每天5000元的成本。第一个，虽然相对比率低，但只要患者总人数足够高，那么需要tNGS检测的绝对人数就不会低。金域的临床检验网络已经铺开，虽然在一家医院当中，需要进行tNGS检测的患者不多，但如果能够把多家医院的，有需求的患者汇集起来，这个数量就不低了。实际上，这本身就是第三方医学实验室（ICL）的优势所在，通过集中收集各类医疗机构的检验服务，实现医学检验的规模化、集约化经营，从而降低采购成本和单次检验成本。实际上，很多NGS企业，都是有自己的ICL的，但不少企业都是将ICL做为其检测技术的一个合规挂件存在，而没怎么去发挥ICL本身的价值。所以，当金域可以通过自身的临床检验网络去快速铺开tNGS测试的时候，其他企业就还需要一家一家医疗机构去慢慢谈。第二个，它依旧是特检项目，没有去做临床，没有报注册证，所以，开发成本低。有朋友也说，后面随着tNGS的发展，那就需要去做临床试验，去报证，然后tNGS市场会得到进一步的发展。实际上，报证是市场规模足够大，需要做标准化，做合规的结果，而不是因为你有了证，市场规模就会变大，你就会卖的更好。如果我们用tNGS来举例子，在开篇的时候，我们有一个八十联检的假设，如果说八千万有些太多，那我们就把费用整个往下调一下，假设临床费用5000万，临床试验时间5年，注册非常顺利，一年下证。也就是说，花了5000万，六年时间，我们获得了一个注册证，在这个假设当中，我们需要多长时间，才能在这个检测项目上，把这些投入的钱收回来？在收回成本的压力下，很多动作是很容易变形的，同时，一旦获得注册证，整个研发、生产、营销体系，都要进入到强监管的状态当中，变形的动作，很容易导至触发合规红线，更加得不偿失。实际上，tNGS的市场，特别是院内市场，在23年下半年就已经开始出现衰退的情况，这本身就是医疗反腐在拧干水分，而后续随着DRG/DIP的进一步落地，tNGS的整体市场规模，不会太大。当然，也有朋友说，那我不做那么多联检，就做个六联检的tNGS，怎么样？既然是六联检，那为什么不用PCR法呢，而且一定比NGS更便宜。有的朋友说，tNGS是好产品，但不是好的商业模式，我不太认同这句话。产品，是把整个公司的活动串联起来的东西，这其中包括设计、开发、准入、生产、营销和销售，基本上涵盖了一个公司所有的重要业务部门。当整个公司都被搅合进去的时候，评价一款产品好坏的标准，就只能是它赚不赚钱了。当然，有的朋友会说，你看，之前很多互联网产品都在亏本卖，而且就算再我们诊断领域，过去很多NGS企业的产品一直不赚钱，公司亏损很大，但依旧很成功。这没错，因为除了将产品直接卖给客户赚钱之外，还可以通过产品的销售数据，来说服投资人购买股票。投资人为什么会花大价钱买亏损呢？至少，台面上的理由是，这个产品未来会赚大钱。好的产品，不好的商业模式，这个逻辑从根本上，就不成立。在tNGS这个例子上，这个逻辑同样不成立，因为不是所有人都亏钱，金域就赚了很多，而且还在加大推广力度。如果说，金域的tNGS产品和其他家的产品性能之间互有优劣，或者稍微领先，我是相信的，但要说，金域的tNGS产品的性能，和其他家相比，有数量级以上的差距，是不可跨越的鸿沟，这一点，我是完全不相信的。差在哪？差在体系和模式上，差在设计产品的时候，并没有将自己的销售能力考虑进去。不少NGS企业的创始人都是出自高校，对他们来说，科研是其长项，也就是说，在对复杂、非标的样本进行分析和评价方面，有很强的实力，但对于标准化、规模化的样本分析方面，要稍微差一些。对于这样的企业来说，mNGS反而是一个更好的产品，因为它更复杂，技术要求更高，而且，单个mNGS测试是赚钱的。最近，有朋友问我，刘博，你有什么看好的方向，告诉我，我们开工去做。就像在上面的文章当中，我谈到的那样，每家的资源禀赋不同，看待场景的角度不同，针对同一个诊断应用，都要找合适自己的解决方案，而不是简单的说，这个方向好，冲。就好比新冠这样百年一遇的大机会，杀进去结果翻车的厂家也不少，像这个月，宁波美丽人生就在和复旦复华就在为新冠时期的收购案，打仲裁官司。而且，目前的老产品，都没法做了么？我也不这么认为。坦率的说，在过去的几十年内，大部分IVD产品，都是模仿国外的产品设计和开发的，“做的和罗氏一样”，时常是国内产品开发的一个目标，而对于新的领域，往往强调的，都是技术好，是从做实验的角度，去开发产品。这导至的结果，就是很多朋友都将目光聚焦在灵敏度好、特异性好、精密度好这些参数指标上，但这些只是合格性指标，而不是兴奋性指标。客户的使用场景是怎么样的？当下的销售场景又是什么样的？我们的生产场景又是怎么样的？哪里可以降低成本？哪里可以增加功能？哪里能够突出卖点？当下，正是一个医疗改革的节点，不仅仅是中国，美国和欧洲也都在进行医疗改革，大环境在变化。这也就意味着，过去的一些产品，可能会不适应当下的新环境，从而让出其占据多年的生态位，这就是机会所在。 |
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