《中国艰难梭菌感染诊治及预防指南（2024）》发布！
2024-9-2 16:36|
编辑: 归去来兮|
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摘要: 关于CDI的治疗，指南主要提出以下推荐意见和建议。
艰难梭菌感染（CDI）指由艰难梭菌引起的肠道感染，主要临床症状为发热、腹痛、水样便、腹泻。《中国艰难梭菌感染诊治及预防指南（2024）》的目的是对CDI患者的诊断、治疗及预防提供指导。关于CDI的治疗，指南主要提出以下推荐意见和建议。
对于可疑或确诊CDI 患者，可否使用盐酸洛哌丁胺缓解腹泻症状？ ➤推荐意见：不建议对CDI患者常规使用盐酸洛哌丁胺等药物缓解腹泻（弱推荐，低质量证据）。➤实施建议：对于患有免疫缺陷或接受免疫抑制治疗的CDI患者，有严重肠道排异合并CDI的患者，暴发型CDI患者，CDI并发中毒性巨结肠、肠梗阻或肠穿孔的患者，应避免使用盐酸洛哌丁胺。在CDI 患者的治疗中，（去甲）万古霉素、**拉宁、甲硝唑、非达霉素、利福昔明的有效性和安全性如何？ （1）万古霉素、去甲万古霉素、**拉宁、甲硝唑、利福昔明均为CDI 患者可选的治疗药物（弱推荐，低质量证据）。（2）在药物可及的前提下，建议在复发性CDI 患者中使用非达霉素，但不建议在CDI患者的治疗中常规或初始使用非达霉素（有条件推荐，中等质量证据），请参考以下实施建议。➤实施建议：推荐用于CDI治疗的药物均为口服给药（重型或暴发型CDI患者应静脉注射甲硝唑），临床选择还应兼顾是否存在合并感染的治疗需求。对于没有腹泻症状但艰难梭菌检测阳性的患者，应评估送检标本的必要性和目的，且一般不予治疗。药物与剂量推荐如下：万古霉素（125 mg）或去甲万古霉素（100 mg）每6小时1次；**拉宁（100~200 mg） 每12小时1次；甲硝唑（500 mg）每8小时1次；利福昔明（200~400 mg）每8小时1次。非达霉素200 mg，每日2次，初治的疗程均为10 d。复发治疗的疗程至少2~3周。说明：基于去甲万古霉素和万古霉素的药物特点相似性和我国临床研究验证结果，本指南对去甲万古霉素和万古霉素用于CDI治疗进行同级别推荐。因缺乏其他硝基咪唑类药物用于CDI治疗的系统评价基础，本指南未对相应药物（如替硝唑、奥硝唑等）进行推荐，但不排除这些药物具有治疗CDI的潜在有效性。对于暴发型CDI（指出现感染性休克、肠梗阻或中毒性巨结肠的CDI）患者的最佳治疗药物和手术治疗方案是什么？ ➤推荐意见：结肠切除术或回肠造口术均为暴发型CDI患者可选的干预措施（弱推荐，极低证据质量）。➤专家共识：对于暴发型CDI患者，建议使用甲硝唑静脉滴注（500 mg，每8小时1次）联合高剂量万古霉素（500 mg，每6 小时1次）或去甲万古霉素（400 mg，每6 小时1次）治疗。同时，外科医师评估手术的必要性。➤实施建议：对于需要手术干预的患者，应由外科医师根据具体情况判断最佳方案，建议医患共同决策。对于复发性CDI 患者，粪便菌群移植（FMT）是否有效？其他CDI 患者是否也可应用FMT？ ➤推荐意见：对于复发≥2次或难治性CDI患者使用FMT治疗（有条件推荐，极低证据质量）。（1）对于GDH或NAAT任一检测阳性而艰难梭菌毒素检测阴性的疑似CDI二次复发或难治的患者，本指南专家组建议重新检测或启动FMT治疗。（2）对于接受过CDI治疗的患者，再次出现疑似CDI 的临床症状，且排除了其他可能原因，医疗机构不具备GDH、NAAT检测条件时，可考虑FMT治疗。（3）选择FMT治疗途径时应综合考虑以下因素：①患者的病情，选择相对更安全的途径；②建立移植途径的可及性，即医疗机构在技术可及的前提下选择相对更安全的途径。（4）对相关医务人员进行FMT治疗相关知识的普及教育。对于常用药物（去甲）万古霉素、**拉宁、利福昔明、甲硝唑等治疗效果不佳的CDI 患者，是否可使用替加环素、依拉环素、奥马环素或非达霉素作为CDI 的补救治疗选择？ （1）在以下情况使用替加环素静脉注射（弱推荐，极低证据质量）：①常规药物治疗效果不佳、治疗失败或复发时，可作为补救治疗的选择；②并发腹腔感染的CDI患者。（2）不建议在CDI患者补救治疗中常规使用非达霉素（弱推荐，极低证据质量）。➤实施建议：当CDI常规治疗效果不佳、失败或复发时，可尝试选择替加环素进行补救治疗；新一代四环素衍生物依拉环素、奥马环素的抗菌谱广，不仅对艰难梭菌有抗菌活性，且尚无研究发现其会诱发CDI。因此，在药物可及的前提下，依拉环素、奥马环素更适合因感染尚未治愈且已诱发CDI的患者，同时进行抗感染和CDI治疗。同样地，对于曾有抗菌药物诱发CDI病史的患者，需再次使用同一抗菌药物时，应警惕再次诱发CDI，并d在可能获益前提下策略地调整为依拉环素、奥马环素治疗。在药物可及的前提下，对于初次复发、反复发作的患者，应优先选择非达霉素。在CDI 患者的治疗中，单克隆抗体等免疫治疗的效果与安全性如何？ ➤推荐意见：在药物可及的前提下，建议在有高复发风险的CDI人群中使用单克隆抗体治疗（弱推荐，中等证据质量）。➤实施建议：对于其他药物和FMT治疗失败的CDI 患者，在药物可及的条件下，可考虑贝佐妥单抗治疗。成人推荐剂量为10 mg/kg，输液时间>60 min，单剂。老年患者可以用药；但仍缺乏在孕妇、18岁以下儿童患者中用药安全性和有效性的数据。以上内容来源：：中华医学会外科学分会, 中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会. 中国艰难梭菌感染诊治及预防指南(2024) [J]. 中华外科杂志, 2024, 62(10): 893-908.
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