2022年tNGS的横空出世,才让大浩重新关注这个产品和测序行业。 彼时在从事呼吸道多联检的技术支持工作。tNGS产品用大浩当时的话来总结，其占据临床意义（价值）和产品价格的双甜点位，给多重呼吸道检测市场和mNGS带来冲击。 当时JY一年的17万例检测数量，又给大浩这些IVD从业者一些“小小的震撼”。 时过境迁，近期大浩又观看不少关于tNGS的课程，所以想分享出来，给准备要开展tNGS业务的同行参考。 2.问题与反思:开展tNGS前要考虑清楚的问题 2.1：利润还剩几何？ 2022年当时的tNGS价格普遍在600-800左右，但是最近和群里的同行交流，目前tNGS的价格内卷非常厉害，价格区间已经下探到300-500左右，甚至出现了200+（panel在100重左右）的价格。 大型连锁三方因其渠道和开展业务广泛，其样本量得以保证。但是对于一些小型的独立三方而言，尤其是整套解决方案都是购买的小型三方来说，可能需要2天甚至更长时间才能够凑到开机样本量。 虽然例如MGI，SK等企业推出了微低通量的测序仪和芯片，但就20-30例左右的开机样本量还是不太好凑。 就更别提一些中高通量的测试芯片，其需要收集上百个样本，才满足开机成本。开机成本（样本量，建库与测序试剂成本），人力成本，TAT，终端/入院售价，这些因素都挑战小型或者独立三方，因此开展此业务能否维持成本甚至盈利这里存个疑？ 目前这种情况下部分企业不仅面临样本来源不稳定的同时还要面临着不断内卷和下探的价格风暴。因此这么卷的背后各个企业的利润还剩多少？能否真正的盈利？是否能够维持生存？或者说有些企业不挣钱在做tNGS背后有更深层次的原因？ 正如与一位老总聊天，对方询问有什么挣钱的项目可以推荐，大浩推荐了几个项目。尔后大浩建议到：世上没有又挣钱，竞争又不激烈的产品和行业，若有也是暂时的，之后马上就会有企业复制跟进。对于tNGS的建议也是切勿盲目跟风，要做好充分的市场和临床调研以后再去跟进。 同时这对超多重PCR也有启示，随着tNGS的价格不断下探，目前的未获证的超多重产品除了检测时效和操作步骤外还有多少优势？之前大浩也写过若二者价格趋同，患者和临床选择则并不唯一。 在这种情况下超多重产品IVD化,走获证入院的方式或许为超多重的必要选择。但是最近已经有很多超多重产品珠玉在前，各家是否走妥协路线，报证10-15重或者干脆就做6-9重的多联检产品就值得商榷了。 2.2送检的选择？ 在讲观点之前大浩需要让大家了解一些现状。 JY检测的是呼吸道病原微生物，包括细菌，真菌，病毒，耐药基因等。项目特色其中写的是重点覆盖成人和儿童的CAP和HAP的病原体。 样本类型为：肺泡灌洗液（BALF），深部痰液，咽拭子（鼻咽，口咽均可）。 DA产品为病原微生物多重靶向检测，包括真菌，细菌，病毒，寄生虫还有一些常见耐药基因检测。样本类型也比较多，包括BALF，深部痰液，鼻咽拭子，脓拭子，无菌体液（脓液，尿液，胸腹水等）。 HD的病原体微生物靶向测序基因检测包括，细菌，病毒，真菌，其余病原体，耐药基因和毒力检测，适用人群特别写明是上呼吸道和下呼吸道感染，呼吸系统慢性感染等。样本类型是痰液，BALF，咽拭子等样本。 SW的病原微生物靶向基因检测包括，细菌，病毒，真菌，特殊病原体，耐药和毒力检测。包括的样本类型是相对较多的例如，血液，肺泡灌洗液，痰液，胸腹水，脑脊液，尿液，鼻咽拭子，房水等。 目前获证IVD有关下呼吸道细菌检测试剂情况也如下。
正如表格所示获批有关下呼吸道感染的产品其检测样本类型都是痰液，而指标也是常见的CAP和HAP/VAP细菌。 所有就会有这样的疑问，例如使用鼻咽，口咽拭子送检下呼吸道细菌这个准确性到底如何（能否准确检出）？ 另外鼻腔和口腔还有大量定植细菌存在如大肠，金葡，肺链等，所以即使检测出来临床意义又有多大？ 最后临床检测痰液或BALF其目的就是为了检测感染部位的细菌存在情况，使用鼻咽和口咽拭子这能真实反映病灶的感染情况吗？ 经过请教后了解到，样本的送检前需要临床先进行初步判断，例如判断是上呼吸道还是下呼吸道感染，再根据一些检测结果送检对应的样本。即基本不会出现下呼吸道感染送咽拭子，送检定植较多部位的样本存在 但的确也有一些情况导至临床不得不送检咽拭子，例如无法根据现有证据判断是上还是下呼吸道感染时送检咽拭子，还有一些患者（例如婴儿、住院患者）不易收集到痰液样本时也只能被迫送检咽拭子。
tNGS应该是通过不同样本来源，有选择的检测不同疾病/部位的感染源，亦或者是根据判断选择特定的样本，其最终应该解决的问题包括。 1.通过较高的病原谱覆盖率判断症候群/特定疾病是否由病原体所引起。（是不是） 2.再通过准确的方法学，区分和辨别具体感染是由那种病原体引起。（是什么） 3.再通过耐药基因的检测和报告解读区分定植和感染指导临床如何用药。（怎么治） 所以其设计思路就应该是有针对性的。因为不同疾病和不同感染部位和所获取的样本中其病原谱是不尽相同的。
这就引申出另一个问题，就是做2000+的大panel好，还是做200+-300+重的小panel好。大浩觉得小panel更好一些理由如下 1.小panel更加有针对性，是用来解决症候群疾病，其可以针对不同的疾病挑选出最适合的指标，从而完成对某种疾病有着高覆盖率。 2.因为更有针对性，所以某种病原体在某种疾病的样本中检测会更有意义。因为即使是相同病原体在不同样本类型检出意义也不同。 3.检测效率则更加高效，而且价格方面更加灵活。但是需要指出PCR的扩增子方式在某些样本检测上会存在局限。 对于tNGS这类检测如何解读并且形成有指导建议的报告给到临床这就显得尤为重要。过往检测结果如果出现复数致病菌/条件治病菌，报告上会显示提醒可能是感染或是定植。但是未对检测结果进行分层，导至临床看到检出很多病原体，可又不知道如何该如何治疗。 因此针对这类情况在报告汇总时，是否应该在相应病原体检出时提示临床，此病原体是否为该疾病专属的致病原，还是一个常见性的致病原。 这个细菌在某个样本中是定植的可能性大，还是感染的可能性大。但这都要建议临床再结合诸如，影像学，常规血液检测的基础上综合判断。 最后大浩也看过很多案例分析，患者入院同时送检培养、涂片，PCR和mNGS或tNGS。大浩其实想说mNGS对于未知病原体感染检测确实是无可替代，而tNGS的高覆盖率和临床用药指导意义也很明确。 但这都是后续手段，尤其是mNGS应该是最后手段，在很多指南共识中也是先推荐PCR类产品检测阴性，再建议送检NGS。因此在送NGS之前不妨考虑一下操作更加便捷，TAT效率更高，检测更有针对性的核酸多联检产品。 当然还有业内人士预测以后的PCR检测panel会越来越大（30-50重），操作也逐渐POCT化，以后超多重核酸poct检测先行，待未见结果，就直接送检mNGS上机,这样留给tNGS的空间就会逐渐缩小。 本篇分析tNGS在临床检测领域的复杂现状与未来趋势。从利润空间的压缩、样本选择的考量、产品设计到结果解读几个方面的介绍。 大浩最后还是要强调市场调研、产品设计与临床应用的重要性。 在tNGS快速发展的背景下，如何平衡产品、技术与市场需求，如何在满足临床需求与市场竞争中寻找平衡点，这是我们每一个从业者都需认真思考的问题。 参考文献： 中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗专家共识2023 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018版） (2016年版)中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 |
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