结直肠癌是公认最好预防的癌症之一。 结直肠癌几乎总是由结肠或直肠中的癌前息肉（异常生长）发展而来。因此，结直肠癌是可以被预防的：通过结直肠癌早筛检测发现癌前息肉，以便在其变成癌症之前将其切除。此外，结直肠癌早筛还可以尽早发现结直肠癌，此时治疗效果最好（早期结直肠癌的五年生存率为91%，而晚期转移性结直肠癌的五年生存率仅为14%）。
美国预防服务工作组（USPSTF）建议自45岁开始进行结直肠癌筛查。1 中国结直肠癌早诊早治专家共识（2023版）考虑到我国实际国情，建议自40岁开始进行结直肠癌筛查。2 结直肠癌筛查有多种方法，主要包括粪便样本检测（粪便潜血检测[FOBT]/粪便免疫化学检测[FIT]/多靶点粪便DNA检测[mt-sDNA]）和可视化检测（结肠镜检查/乙状结肠镜检查/结肠CT成像检查）两大类。对于排斥粪便样本检测或不想进行可视化检测的人群，可选择血液样本进行检测（如Septin 9）。
不同的结直肠癌筛查方法各有优缺点。 结肠镜检查是结直肠癌筛查的金标准（如未发现癌前病变，对于平均风险人群，只需每10年进行一次），但结肠镜检查有出血、穿孔风险，这些“侵入性”因素限制了结肠镜检查在人群组织性筛查实践中的依从性和参与率。此外，乙状结肠镜检查仅对受检的部分结直肠有诊断作用，应用具有局限性。结肠CT成像也称仿真结肠镜，不能有效地检出≤5mm的息肉，且有辐射，不作常规推荐。 随着液体活检技术的发展，基于粪便和血液的“非侵入性”筛查依从性更高，在临床应用越来越广泛。 截至目前，美国FDA批准的“非侵入性”结直肠癌早筛产品有3款：一款是肠癌早筛龙头Exact Science的Cologuard（粪便，mt-sDNA），一款是Epigenomics的早筛产品Epi proColon（血液，Septin9甲基化），还有一款是近期刚批准的Geneoscopy的早筛产品ColoSense（粪便，mt-sRNA）。 ① Exact Sciences的Cologuard：2014年8月11日获得FDA批准，用于定性检测结直肠肿瘤相关DNA标记和人粪便中隐匿性血红蛋白的存在，阳性结果表明可能存在结直肠癌（CRC）或晚期腺瘤（AA），应进行诊断性结肠镜检查。Cologuard的适用筛查人群从50岁及以上更新至45岁及以上（45-49岁的筛查效果是根据对50岁及以上人群的大规模临床研究预估的，不单做研究）。 ② Epigenomics的Epi proColon：2016年4月12日获得FDA批准，用于检测患者血浆样本的Septin 9 DNA甲基化，SEPT9_v2转录本启动子区靶标DNA序列甲基化与结直肠癌（CRC）发生有关，阳性结果应进行诊断性结肠镜检查。Epi proColon的适用筛查人群为50岁及以上（官方要求在进行Epi proColon检测前，应提供拒绝USPSTF结直肠癌筛查指南中提供并推荐检测的证明）。 ③ Geneoscopy的ColoSense：2024年5月3日获得FDA批准，用于检测结直肠肿瘤相关RNA标记和人粪便中隐匿性血红蛋白的存在，阳性结果表明可能存在结直肠癌（CRC）、晚期腺瘤（AA）或锯齿状癌前病变（SPL），应进行诊断性结肠镜检查。ColoSense的适用筛查人群为45岁及以上。
▲ FDA批准液体活检肠癌早筛产品性能对比 由此可见，Epi proColon（血液S9甲基化）的检测灵敏度和特异性并不高，性能不符合美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的标准（灵敏度≥74%，特异性≥90%），所以其既不能医保报销，也不作常规推荐（除非拒绝粪便和肠镜筛查）。ColoSense（mt-sRNA）的多靶点粪便RNA检测性能可以媲美Cologuard（mt-sDNA）的多靶点粪便DNA检测，但因为刚批准没多久，所以市场商业化进程还需慢慢推动。
▲ Epi proColon未能满足CMS血液筛查要求标准 毫无疑问，近十年来Exact Sciences（Cologuard）未逢对手，肠癌早筛的霸主地位依旧没人能撼动，2023年其早筛收入更是达到18.65亿美元。 2023年全球结直肠癌筛查市场规模为170.5亿美元，预计将从2024年的178.3亿美元增长到2032年的246.5亿美元，预测期内复合年增长率为4.1%。 妥妥的一块大蛋糕。 作为美国领先的肿瘤液体活检头部企业，Guardant Health自然不会轻易放过这一市场。 2024年5月23日，Guardant Health发布新闻表示，FDA咨询委员会以绝大多数票通过一项决议，认为Guardant Health的肠癌血液早筛产品Shield是安全有效的，且获益大于风险。FDA咨询委员会强烈建议批准Shield血液检测作为非侵入性结直肠癌筛查的选项。 通常，FDA会遵循其咨询委员会的建议。 因此，Shield产品有望成为首个获得FDA批准且符合医疗保险性能标准要求的血液肠癌早筛产品。适用筛查人群为45岁及以上。
▲ Shield满足CMS血液筛查要求标准[3] 对此，肠癌早筛龙头Exact Sciences自然是不乐意的。在线diss了Shield一回，指出“基于血液的肠癌早筛诊断率较低，临床和健康结果较差，即使血液筛查参与度很高，其费用也比mt-sDNA更高。除非血液检测能够有效检出癌前病变，否则血液检测不太可能超过粪便”。4
▲ Cologuard与Shield性能比较
“Exact Sciences： Shield Shield 我要diss你”
diss完Shield之后，Exact Sciences也毫不避讳的表示自己正在开发基于血液样本的结直肠癌早期筛查方法（BLUE-C临床试验），计划进军血液检测市场。5 没错，主要还是因为血液筛查的依从性更高：不需要像结肠镜检查那样进行复杂的前期准备，禁食或麻醉，也没有自行进行粪便检测那样令人厌恶。 除了血液市场的竞争外，Exact Sciences在粪便主战场更是要捍卫住自己的霸主地位（与刚上市的ColoSense竞争）。 ColoSense的媲美性能是Exact Sciences所不能接受的。 Exact Sciences利用10年的创新和经验，在Cologuard成功的基础上开发了Cologuard 2.0（只检测FIT+DNA甲基化，即mt-sDNA 2.0）。最新数据显示，Cologuard 2.0的CRC灵敏度93.9%，AA灵敏度43.4%，特异性92.7%。在接下来的几个月里，Exact Sciences计划发布更多数据，并向FDA提交Cologuard 2.0的上市申请。6 这一比，Exact Sciences觉得自己又行了。
▲ Cologuard升级2.0版与ColoSense性能比较 1. 结直肠癌是公认最好预防的癌症之一。 2. 液体活检时代下的肠癌早筛是有价值的，无论粪便还是血液，只要能提高筛查人数，总比什么都不做要强。 3. 每个人应根据自身情况选择适合自己的早筛方法。
4. 任何筛查都比没有筛查要好，重要的是让更多的人以某种方式接受筛查。
5. 除此以外，所有人都可以通过健康行动来降低罹患结直肠癌的风险： （1）多运动：定期锻炼可降低24%风险。专家建议每周至少30-60分钟锻炼，可以包括日常活动，例如遛狗、做家务或爬楼梯。 （2）少饮酒：每天饮用3杯或3杯以上会增加41%风险。 （3）不吸烟：吸烟患者结直肠癌风险高出18%。 （4）保持健康体重：肥胖女性罹患结直肠癌和死于结直肠癌的风险高出45%。 参考资料： 1.https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/colorectal-cancer-screening 2.中华医学会肿瘤学分会早诊早治学组. 中国结直肠癌早诊早治专家共识（2023版）[J]. 中华医学杂志,2023,103(48):3896-3908. 3.Chung DC, Gray DM, Singh H et al. A Cell-free DNA Blood-Based Test for Colorectal Cancer Screening. N Engl J Med 2024;390:973-83. 4.Kisiel, J. B., Fendrick, A. M., Ebner, D. W., Ozbay, A. B., Vahdat, V., Estes, C., & Limburg, P. J. (2024). Estimated impact and value of blood-based colorectal cancer screening at varied adherence compared with stool-based screening. Journal of Medical Economics, 27(1), 746–753. 5.https://www.exactsciences.com/Pipeline-and-Data/Colorectal-Cancer-Blood 6.https://www.exactsciences.com/pipeline-and-data/next-generation-cologuard |
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