古人有云：橘生淮南则为橘，生于淮北则为枳，叶徒相似，其实味不同。
临床上，质谱相比生化和免疫方法，更加灵敏、准确度也更高，有替代目前很多生化和免疫检验项目的潜力。基于质谱的突出优势，上世纪70年代开始，全球范围内多家公司开始研发、生产商业化质谱仪。经过几十年市场角逐、兼并收购，形成了百亿市场。 早在2015年，行业内就有声音说质谱将是下一个基因测序。近10年后的今天，质谱在美国早已如火如荼，在中国临床上，质谱的发展却举步维艰。其中虽然有三年疫情的影响，但究其根本中美的质谱发展道路的差异很大程度上取决于两国国情的不同。 美国的医疗机构中大型综合医院数量占比仅为14%，其余为民间或政府办的社区医院和私人诊所。这与美国的医疗付费体系也是密切相关的。 美国的医疗付费模式主要依托于商业保险，为民营医疗体系发展提供了发展。而发达的医学水平，也为私人医疗提供了保障。这样的医疗格局里，为了降低成本、节约医疗总支出，在政策的鼓励下，美国医学检验市场中64%的检测为院外检测，而院外检测中54%被ICL（独立医学实验室）外包，ICL整体市场规模达314亿美元。 质谱仪价格昂贵，以200万左右的仪器为例，假设5年折旧、单个项目收费100元，则每年需要的样本量最少4000个。同时，一台质谱仪同一时间只能进行1-2个项目。 这无疑对样本量提出了更高的要求。私人诊所和社区医院自然望而却步，此时，独立医学实验室模式就体现出了与质谱的契合性。ICL则可以通过规模化地收集样本、运营设备，降低采购成本的压力，使质谱检测成为可能。 此前，美国ICL可以自行开展LDT（临床实验室自建项目），无需经过FDA的批准。（FDA试图改变这一情况）只需符合LDT的管理规则，简化的流程进一步推进质谱技术快速走向临床。在这样的土壤下，临床质谱在美国快速发展，目前美国医学检验市场中15%的检测项目由质谱完成。这与ICL在美国的高渗漏率密不可分。 由于文化传统等多方面原因，中国医疗服务机构的格局以公立大三甲为主，虽然国家层面一直在推进分级诊疗，但由于极端失衡的供给，大三甲的规模不但没有缩减，短期内还处于集中化进一步扩张的局面。 在这样的格局下，国内临床检验的市场主要还是以公立医院检验科为主，独立医学实验室为辅（第三方占我国医学检验市场5%左右）。相对分散而独立的公立医院市场带来如下问题： 公立医院开展检验项目和方法，需按照卫生部定期公布的《全国医疗服务价格项目规范》展开。新的检验项目准入和计入收费编码，落实到每个地区政策、流程都不同。质谱检测目前缺乏专有编码，收费缺乏统一的标准，而常规方法学收费显然无法覆盖质谱检测高昂的成本。中国的医疗付费主要依托于公共医疗保险体系，所谓取之于民，用之于民。公共医疗体系倾向于为国产医疗器械、试剂买单，通过内循环促进国内医疗企业发展。这很大程度上决定了国产化程度低、成本高昂的质谱检测仍将停留在自费模式，这显然阻碍了技术的推广。 不同于第三方实验室LDT模式，医院检验科开展质谱项目最普遍的是IVD模式，需要采购注册试剂产品。目前国内已逐步放开LDT模式，但第一步推广的试点医疗机构停留在三级甲等医院。目前国内市场注册试剂主要还是一类的试剂，主要原因是临床质谱作为新兴医疗器械，当前的注册法规还不能发挥质谱的优势，二三类证注册成本高，资料准备困难，周期长。同时，这也与质谱领域专业人员不足有关。随着LDT模式在试点中不断完善，一方面提升了质谱项目自研技术水平，同时降低了成本，增加试剂、仪器国产化水平，加速质谱进入国民医疗体系的步伐。
目前大多数检测方法为实验室自建，不同的生物样本需要不同品牌，更主要的是需要不同型号的质谱仪，对应的方法学参数及条件都需要优化。不同的检测方法，一次检测的指标数量、精准度、检测时间等差距很大。除个别药物浓度、维生素等少数项目外，市场上大部分质谱项目不存在室间质评标准。不同检测方法、仪器以及相对有限的开展方，导至作为替代的数据比对也难以进行。参差不齐的参考范围挑战着临床科室和患者的认可度。 质谱设备运行要求高，同时要求实验室具备排风、及温湿度保障系统。目前质谱仪器普遍体积比较大，需要氮气等气路支持，并配套不间断电源，占用场地面积较大，进入门槛比较高。高壁垒决定了质谱的推广在中美都停留在头部垄断企业。 目前质谱仪都需要样品前处理、人工进样等相对复杂的流程，自动化程度低，对实验室技术人员的要求远高于现有的常规设备。除了既懂临床又懂质谱检验人才，还急需设备维护人才、实验室管理人才。 截然不同的生存“土壤”，给中国临床质谱产业带来了巨大的挑战。但政策环境的优化，也为质谱技术的临床推广带来了转机。 目前，仅有浙江确定了质谱法的收费编码，不少省份正在加紧制订质谱法的收费目录编码。三年的疫情，延缓了医疗服务项目价格信息的更新。随着疫情结束，新版医疗服务项目价格信息目录编写也在紧锣密鼓地进行。随着收费编码的确定，质谱法检测才能更快的融入公共医疗保障体系，做到收费有法可依。 2023年初，国家药监局综合司和国家卫健委联合发布《关于开展医疗机构自行研制使用体外诊断试剂试点工作的通知》；3 月，上海市药监局和上海市卫健委联合印发《上海市医疗机构自行研制使用体外诊断试剂试点实施方案》。LDT政策开始进入实质性试点落地，首先将在医学检验规模最大的公立医院进行，通过医院和独立医学检验实验室的合作，逐步推广至全国。 质谱仪方面，国产替代率呈现逐年递增趋势，从 2017年的3.85%快速增长至2021年的29.48%。试剂方面，目前获得药监局批准的试剂盒几乎全都是国产试剂盒。但实际应用方面，除新生儿筛查外，国产下游检测机构多选择自配试剂，仪器搭配试剂盒销售的模式尚未普及。国家推进公共医疗保障体系，一方面是为了保障国民健康水平，另一方面是推进本国医疗服务水平。国产化的提升，无疑会提升政府将质谱检验纳入公共医疗保障的意愿，推动医械企业发展。
中国医疗服务机构的格局以公立大三甲为主，质谱的临床应用离不开规模化，自然也绕不开与三甲医院的合作共建。 （1）区域检验中心或区域医联体。仍然依托于三甲医院检验科为主体，这与LDT试点落地政策相辅相成，缺点是开展项目受限于医院规模。医院需要承担高额初始投入。 （2）精准医学中心。三甲医院在该模式下更多扮演承轴的作用。独立医学实验室扮演了更重要的作用。医院可以和一家或多家独立医学实验室合作，单个独立医学实验室仅负责其专攻领域。各方共同承担风险，分享收益。就专业化角度而言，第二种方式更具优势，但也对管理提出了更高的要求。 中美的质谱发展仍存在巨大的差异，但随着研发推广环境的改善，质谱的国产化已经进入了快车道，相应检测也进入了快速发展期。质谱的发展离不开临床需求的相互扶持，我们的质谱检测行业已逐步迈入了正轨，但之后还有很长的道路需要我们不断开拓。 |
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