ONE HEALTH视角下的支原体感染

2023-11-8 17:01| 编辑: 归去来兮| 查看: 927| 评论: 0|来源: 原博士带你做检测

摘要: 我也是时刻关注着支原体肺炎流行的情况，提前做一些技术储备。

近期“支原体肺炎”频繁登上热搜，全国多地医院出现较多的肺炎支原体感染患者，多以儿童为主。肺炎支原体分为I型和II型共两种亚型，目前北京市主要流行亚型为I型。作为一个小学生的父亲，我也是时刻关注着支原体肺炎流行的情况，提前做一些技术储备。

一、人肺炎支原体肺炎（MPP）

肺炎支原体感染患者和无症状感染者是主要的传染源，潜伏期1~3周，潜伏期内至症状缓解数周均有传染性。肺炎支原体主要通过飞沫传播，在咳嗽、打喷嚏、流鼻涕时的分泌物中均可携带病原体。

以下内容根据《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023 年版）》摘录：

肺炎支原体肺炎（MPP）：指肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae, MP）感染引起的肺部炎症，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。

临床症状：MPP多见于5 岁及以上儿童，但5 岁以下儿童也可发病。以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主，持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。肺部早期体征可不明显，随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。

实验室检查：

1.MP 培养：是诊断MP 感染的“ 金标准”，但由于MP 培养需要特殊条件且生长缓慢，难于用于临床诊断。

2.MP核酸检测：包括MP-DNA或MP-RNA检测，灵敏度和特异性高，适用于MPP 的早期诊断。

3.MP 抗体测定：MP-IgM 抗体一般在感染后4-5 d 出现，可作为早期感染的诊断指标。

颗粒凝集法（particle agglutination, PA 法）是实验室测定血清MP-IgM 抗体的主要方法，单份血清抗体滴度≥ 1:160 可以作为MP 近期感染的标准。

免疫胶体金法可定性检测MP-IgM抗体，阳性提示MP 感染，阴性则不能完全排除MP感染，适合门急诊患儿快速筛查，但也可出现假阳性，因此判定抗体检测结果务必结合临床和影像学特征作综合分析。

符合以上临床和影像学表现，结合以下任何一项或两项，即可诊断为MPP：

（1）单份血清MP 抗体滴度≥ 1:160（PA 法）；病程中双份血清MP 抗体滴度上升4 倍及以上。

（2）MP-DNA 或RNA 阳性。

治疗原则：

（一）一般和对症治疗

轻症不需住院，密切观察病情变化，检测血常规和炎症指标等，注意重症和危重症识别。充分休息和能量摄入，保证水和电解质平衡。结合病情给以适当氧疗。正确服用退热药，对于有高凝状态并禁食者，需补充水和电解质。干咳明显影响休息者，可酌情应用镇咳药物。祛痰药物包括口服和雾化药物，也可辅助机械排痰、叩击排痰等物理疗法。

（二）抗MP 治疗

1. 大环内酯类抗菌药物为MPP 的首选治疗，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。

2. 新型四环素类抗菌药物主要包括多西环素和米诺环素，是治疗MPP 的替代药物，对耐药MPP 具有确切疗效。

3. 喹诺酮类抗菌药物是治疗MPP 的替代药物，对耐大环内酯类MPP 具有确切的疗效，用于可疑或确定MP耐药MUMPP、RMMP、SMPP 治疗。

4.根据辨证施治原则，MPP 可以联合使用清热宣肺等中药治疗。

（三）MP 的耐药性

确定MP 耐药的金标准方法是使用固体培养阳性的菌落进行抗菌药物最低抑菌浓度测定，这在临床实践中很难开展。MP 对大环内酯类抗菌药物耐药机制主要为23S rRNA 基因2063、2064 或2617 位点等碱基突变，其中2063 或2064 位点突变可导至高水平耐药，2617 位点的碱基突变导至低水平耐药。目前在临床上，通过测定上述位点突变判断耐药与否，但所检测的耐药状况与临床疗效并不完全一致。

二、支原体（mycoplasma）介绍

支原体（mycoplasma）是一类没有细胞壁、高度多形性、能通过滤菌器、可用人工培养基培养增殖的最小原核细胞型微生物，大小为0.1～0.3微米。由于能形成丝状与分枝形状，故称为支原体。支原体属广泛分布于自然界，主要存在于人和动物中。在人和动物体内支原体多为非致病菌或条件致病菌，其中对人类致病的主要有肺炎支原体（M.pneumoniae）、人型支原体（M.hominis）和生殖支原体（M.genitalium）等；对动物致病的主要有肺支原体（M.pulmonis）、猪肺炎支原体（M.hyopneumoniae），牛生殖道支原体（M.bovigenitalium）、丝状支原体丝状亚种SC型（Mycoplasma mycoides subsp. Mycoides Small colony type，MmmSC）、马生殖道支原体（M.equigenitalium）、无乳支原体（M.agalactiae）、关节炎支原体（M.arthritis）和鸡败血支原体（M.gallisepticum）和滑液囊支原体（M.synoviae）等。

支原体可感染各种动物，长期存在于动物的呼吸道、口腔、泌尿生殖道、子宫和乳腺中，多成隐性感染，少数会引起人和动物发病；携带支原体的动物排除的唾液、粪便、尿液和乳汁等都含有支原体，会污染周围环境；隐性感染或患病动物均可作为传染源。

支原体的传播途径分为水平传播和垂直传播两类。水平传播包括经呼吸道感染，经口和消化道感染，经泌尿生殖道感染，经皮肤感染等。经呼吸道感染是支原体感染人和动物的主要途径；某些支原体通过污染的食物和水等，经口和消化道感染人和动物；生殖道支原体等会通过交配等接触行为等发生泌尿生殖道的感染；无乳支原体等可经表皮创伤感染，引发牛、羊的乳腺炎。垂直传播是从亲代感染宿主将支原体传染给子代的途径。如鸡败血支原体和滑液囊支原体可经禽卵传播至下一代，从而导至孵化率降低，弱雏率增加。

人、猪、马、牛、羊、犬及非人灵长类、禽类、啮齿类等均是支原体的自然宿主。但一般多为条件致病菌或非致病菌，是人与动物体内正常菌群的组成菌。

支原体多数为兼性厌氧，少数能够在有氧条件下生长，一般在5%~10%CO2，80%~90%的湿度中生长良好。支原体具有较好的环境适应能力，但大部分对热和干燥敏感，45℃30~60min，55℃5~15min即可杀灭。大多数支原体在4℃能够存活1~2周，-20℃下保存能够存活1~3年，-70℃低温下保存能够存活10年以上。

支原体对化学试剂敏感，如重金属盐类、碳酸、来苏尔等化学消毒剂。支原体对渗透压敏感，周围环境中渗透压的突然改变能够使细胞破裂。支原体对紫外线敏感，对醋酸铊、结晶紫和亚碲酸盐等具有抵抗力。

三、猪肺炎支原体感染

猪支原体肺炎（Macoplasmal pneumoniae of swine，MPS），又称猪气喘病、猪地方流行性肺炎、猪霉形体肺炎，是由猪肺炎支原体（Mycoplasma hyopneumoniae，Mhp）引起的，以高接触性，高传染性，高发病率和低死亡率为主要特点的慢性呼吸道传染病，其主要临床表现为咳嗽、气喘、呼吸困难、日增重减少、长期生长不良，饲料报酬率大幅下降。解剖时以肺部融合性支气管肺炎病变为主，尤以两肺的心叶、中间叶和尖叶出现肉变或大理石样实变为特征。

本病的主要传染源是带菌猪和患病母猪。各年龄阶段的不同品种猪均易感，哺乳仔猪和断乳仔猪易感性高，其次是妊娠后期和哺乳期母猪。母猪和成年猪多呈慢性和隐形感染。在畜群里，肺炎支原体在动物之间通过咳嗽、打喷嚏或者以气溶胶颗粒的方式直接接触传播。仔猪从患病的母猪感染，造成猪肺炎支原体在猪群内长期存在，因而仔猪易患支原体肺炎。经药物治疗症状消失但未痊愈的猪体内仍然带菌，依然可传播本病。

猪支原体肺炎的发生发展与饲养管理水平有密切关系，饲料营养不足，猪舍通风不良，阴暗潮湿，环境卫生差常易引发本病。另外，季节变化对其影响明显，本病多发于寒冷潮湿的冬季，夏季则较少发生，症状也较不明显。

四、禽支原体感染

禽支原体病（Avian mycoplasmosis）由多种致病性支原体引起，其中最主要的是鸡败血支原体（Mycoplasma gallisepticum，MG）和滑液囊支原体（Mycoplasma. synoviae，MS）。该病在《一、二、三类动物疫病病种名录》为三类动物疫病、WOAH需要报告的疫病。

鸡败血支原体MG可引起家禽慢性呼吸道疫病，在管理不良和/或存在其他呼吸道病原微生物的情况下最易发病。特征性症状包括鼻炎、结膜炎、打喷嚏等，以及火鸡和野禽中常出现的窦炎。该病可造成肉禽生产力及肉质下降，也会引起蛋禽产蛋量下降。在家禽中，感染通过受感染的鸡蛋垂直传播，通过密切接触水平传播。

滑液囊支原体MS 可能与感染性滑膜炎的鸡有关;鸟类可能表现出苍白的梳子，跛行和生长迟缓。关节周围可能发生肿胀。常见含有大量尿酸盐的绿色粪便。关节中可能含有粘稠的乳状至灰色渗出物，沿着腱鞘，沿着伴有肝脾肿大和斑驳，肿胀的肾脏。呼吸的体征和病变与MG观察到的相似，只是它们通常较轻，并且与MG一样，与其他呼吸系统有协同作用。

五、牛支原体感染

牛传染性胸膜肺炎（Contagious Bovine Pleuropneumonia，CBPP）又称牛肺疫，是由丝状支原体丝状亚种SC型（Mycoplasma mycoides subsp. Mycoides Small colony type，MmmSC）引起的牛的一种传染病，病程常为亚急性或慢性，临床特征为浆液性纤维素性肺炎和胸膜炎，发病率和死亡率都较高。临诊表现为食欲减退、发热和呼吸道症状，如呼吸困难、呼吸急促、咳嗽和流涕。该病在《一、二、三类动物疫病病种名录》为一类动物疫病、WOAH需要报告的疫病。

该病传播迅速，是一种高度接触性传染病。在自然条件下，该病主要侵害牛类，包括黄牛、牦牛、犏牛、奶牛等，其中3～7岁牛多发，犊牛少见。山羊、绵羊及骆驼在自然情况下不易感染，其他动物及人无易感性。各种牛对本病的易感性，依据其品种、生活方式及个体抵抗力不同而有差别，发病率为60%～70%，病死率约30%～50%。

病牛和感染牛是主要传染源。病牛的飞沫、唾液、粪便、尿液、血液、精液和乳分泌物等均含有病原体。潜伏期一般为2～4周，短的8d，长可达4个月。牛传染性胸膜肺炎主要通过呼吸道感染，也可经消化道或生殖道感染。

该病多呈散发性流行，常年可发生，特别是冬春两季多发。饲养管理条件差、畜舍拥挤，可以促进本病的流行。非疫区常因引进带菌牛而呈爆发性流行；老疫区因牛对本病具有不同程度的抵抗力，发病缓慢，通常呈亚急性或慢性经过，呈散发性。

六、羊支原体感染

传染性羊胸膜肺炎（Contagious caprine pleuropneumonia，CCPP）（俗称“烂肺病”）是由多种支原体引起绵羊和山羊的一种高度接触性传染病。无乳支原体（Mycoplasma agalactiae）是引起山羊和绵羊发病的主要病原，但山羊支原体山羊亚种（M. capricolum subsp. Capricolum，Mcc）、丝状支原体山羊亚种（M.
mycoides subsp. capri，Mmc）及腐败支原体（M. putrefaciens）等三种支原体可引起类似疾病，常见于山羊，伴发肺炎。WOAH需要报告的疫病。

病羊和隐性带菌羊是主要传染源，病愈羊在相当长时间内，可以向外界排菌。病菌主要存在于羊的气管黏膜、肺和纵隔淋巴结中，可随支气管分泌物排出，从而污染环境。新发病地区，多数是由于引进或迁入病羊或带菌羊而引起，潜伏期平均为18~20d。

自然条件下，传染性羊胸膜肺炎主要发生于山羊，多感染3岁以下山羊，其中奶山羊比其他山羊更易感染，孕羊发病后病死率较一般山羊高。人工喷雾感染可使部分山羊在5～18d发病，并能引起肺的病变；气管接种的潜伏期大多数在3～7d，发病率达95％以上；接触传染在20d后大多数可以发病，本病也感染野生反刍动物，绵羊可带菌。

七.犬猫支原体感染

在狗和猫中，“粘膜”支原体感染通常会导至眼部和呼吸系统疾病，较少引起神经系统或关节疾病。在狗和猫中，支原体属都与下呼吸道疾病（狗的M. cynos 和猫的M. felis ）、关节疾病（猫的M. felis 和 M.gatae;狗的M.spumans和M. edwardii）和脑膜脑炎（猫的M. felis;狗的M. edwardii和M. canis）相关。

角膜结膜炎和上呼吸道疾病也见于猫的M. felis感染相关。支原体偶尔也会根据临床症状从尿道分离培养。

临床症状将取决于感染在体内的部位。下呼吸道感染可导至肺炎伴发热、咳嗽、呼吸急促和嗜睡。这可能进展为脓胸，伴浅呼吸和进一步呼吸损害。上呼吸道感染与结膜炎、眼部和鼻腔分泌物以及打喷嚏有关。关节疼痛和肿胀，伴发热，可见于（多发）关节炎，神经系统体征可见于脑膜脑炎。

支原体感染可以在健康动物中发现，因此诊断结果必须结合观察到的临床症状以及发现的任何其他疾病过程或感染来解释。

八.细胞和生物制品中的支原体污染

细胞培养技术在生物制药、疫苗生产和临床细胞治疗等领域都是必不可少的核心环节之一。然而在培养过程中面临一个严重问题是细胞经常会被污染，其中支原体是最主要的污染源。支原体污染可能来自操作人员和细胞培养用原材料如血清和胰蛋白酶，也可能来自于本身已被污染的细胞系和毒种。细胞培养过程中导至污染的最常见支原体类型主要包括：猪鼻支原体（M.hyorhinis）、发酵支原体（M.fementans）、精氨酸支原体（M.arginina）、口腔支原体（M.orale）、人型支原体（M.hominis）、唾液支原体（M.salivarium）、梨支原体（M.pirum）和莱氏无胆甾原体（A.laidlawii）等。

被支原体污染后细胞生长速度变慢，细胞发生病变，表现为细胞体积增大，碎片增多，在细胞质中产生颗粒。而由支原体污染细胞进行生物制剂生产时，更会导至终产品不合格，生产的疫苗会失去了药效价值，人和动物接种这样的疫苗将大大增加患病的风险；人体输入遭受支原体污染的细胞治疗产品会有生命危险。

中国药典3301指出主细胞库、工作细胞库、病毒种子批、对照细胞以及临床治疗用细胞进行支原体检查时，应同时进行培养法和指示细胞培养法（DNA染色法）。病毒类疫苗的病毒收获液、原液采用培养法检查支原体；必要时，亦可釆用指示细胞培养法筛选培养基。也可采用经国家药品检定机构认可的其他方法。

美国药典＜USP＞63中指出需要用两种方法检测支原体污染：（A）琼脂－肉汤培养法　（B）指示细胞法。并提到经验证的核酸扩增方法（NAT）或酶学方法可以用于检测支原体，但前提是该方法经验证可与培养法和指示细胞法等效。

欧洲药典EP2.6.7中也要求培养法和指示细胞法同时检测，并且更详细的介绍了NAT方法代替前1或2种方法的具体验证要求。直接NAT法可以在有细胞毒性的材料中应用或需要快速方法时使用。细胞培养富集后NAT方法适合于待检样品与指示细胞共培养一段时间后，从细胞和上清中提取核酸，再通过NAT检测。

支原体真正做到了“众生平等”，万物皆易感，不同的动物有不同的支原体感染。人类在地球上生存，与不同的微生物互相竞争互相适应，最终达到一种共存的平衡状态。

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