探秘病原微生物专栏丨样本学及样本相关难题

作者：宁永忠/温海楠

这里的样本（specimen），指检验医学、病理学等的检测对象，包括人体各部位物质，也包括人体植入物等。

合格样本是临床检测结果能够正确指导诊疗防控的前提。样本质量不佳，结果不准确，则影响临床判断。基于样本采集、检测、分析、应用的复杂性和提高样本检测重视程度的必要性，以“样本之学”命名，简称 “样本学”。临床检验工作按时序分为分析前、分析中、分析后三个阶段，样本学是对分析前阶段的概括，也涉及后二者。

感染性疾病包括诊断学、治疗学、控制学。对应实验室领域，包括微生物学、耐药学、同源性判断。二者的前提（之一）都是样本学。

理想情况下，样本合格是最低要求。而上佳的样本，来自真正感染的部位，能真实地反映感染病的病原学、炎症状态、损伤程度等。

现实中，感染病/微生物学领域样本学面临几个整体性难题

1. 组织管理上，偶尔会有临床、护理、检验的三不管局面、范围。

2. 采集的前提，包括适应征/禁忌征、必要性、可行性等，未受应有的重视。

3. 采集质量/效果，不容易判断。混杂因素多、质量指标缺如或不太明确。有时候甚至无法判断。

4. 采集质量/效果判断的延迟，即需等一段时间（甚至7～10d）才能知道。整体而言，也没有最终反馈采集效果的明确机制。偶尔才可见阶段性的总结、提升。

关于样本学几个细节问题

1.适应征。是临床和检验最模糊的地方。甚至部分教材也不具体描述，完全漠视“检验医学”中的医字。

2.血培养。目前基于菌种的质量判断方式，慢、模糊、欠准确。其他如抽取体积、延迟送检等，没有简单易行的判断方式。管理的好的，也只是抽查。

3.腹水、肝脓肿液体等涉及厌氧菌的样本。采集环节往往忽视，也没有医嘱。

4.非无菌部位液体，不应该注入增菌培养瓶进行增菌。如胆汁引流液。

5.痰（咳痰、抽吸痰）质量判断，没有统一。也只是初步判断、排除性判断。

临床实践中很多管理要求和专业要求得不到落实，或执行流于文件，没有实质性拒收。

痰样本质量判断和痰涂片找细菌、真菌，是不同的检查，常常混淆。

实际工作中无数次遇到这样的场景：对于痰样本没有先涂片进行质量判断，而是涂片、培养同步进行。到涂片镜检的时候，培养已经进行中。第二天，发现样本质量不合格，但培养基已经有细菌生长，并具有某些特点（如又多又纯，或肠杆菌科里较少见的菌）。难题来了，报？不报？这是典型的自己挖坑，自己跳，逻辑混乱。应该是先涂片判断质量，样本不合格，就拒收（特例除外），压根儿不用做。这个问题也无法回答。

6. BALF有质量标准。不过因为是珍贵样本，所以一般不拒收，注明细胞数量即可。

BALF是必然污染样本。只是和痰相比，污染程度轻而已。部分观念认为它是无菌部位样本，这是错误的。

另外不建议检验报告单写“样本不合格”。写明细胞数量，临床理解即可，以免引起不必要的麻烦。

7.尿液、伤口等样本，有质量判断标准，但操作繁琐，现实中照章执行的不太多。

8.罕见情况，如罕见临床表现、罕见微生物、罕见部位，现实中随意性很大。

9.必要的仪器设备配备常常缺如，会影响检验质量。如研磨器、振荡器等。

如果重视样本，请从文献阅读开始。最重要文献如下。国际：ASM&IDSA指南，MCM最新版本中四类微生物相关样本的各自章节，各相关指南共识等。国内：行标（王辉教授牵头）、共识（胡必杰教授牵头）等。协和医院牵头翻译、出版了《美国微生物学会临床微生物样本送检指南》，可以参考。

样本是体现临床医生感染性疾病意识、能力、水平、思考之所在。与临床交流（包括会诊）时，如果话题涉及样本，实验室要仔细、耐心、有效地传播信息，尽一切可能提升临床能力，做到位可以一劳永逸。正人先正己。微生物学从业人员自己也要下一些功夫，好好学习、理解、实践、反思样本学的内容。

合格样本是前提。在临床能力、技术条件、资源配置类似的情况下，样本决定了一切！故名“样本学”！重视专业，最微妙的体现就是重视样本。北京大学人民医院王辉教授把临床微生物学的样本学内容提高到送检文化的高度，可见其重要性、丰富性、脆弱性和潜力。值得业界你我深思、深入挖掘！