HCV相关肝硬化的非侵入性生物标志物

世界卫生组织（WHO）制定了到2030年消除丙型肝炎病毒（HCV）这一公共健康威胁的目标。消除HCV需要所有国家作出高度承诺和共同努力，以诊断至少90%的患者并治疗至少80%的患者。尽管许多国家都有针对丙型肝炎的国家战略计划，但其中只有12个国家有望实现消除丙型肝炎目标。获得医疗服务仍然是全球丙型肝炎患者面临的挑战，世界卫生组织建议采用一种简化的服务提供模式，特别适用于中低收入国家。

随着高效的直接作用抗病毒（DAA）药物和快速诊断试剂盒的出现，HCV的护理分散和在初级保健（PHC）环境中向非专家转移任务变得可行。然而，由于缺乏成像和生物检查设施，在PHC环境中对潜在治疗对象进行肝硬化诊断通常具有挑战性。将他们送往医院进行肝硬化状态评估通常会导至随访失败，这归因于耻辱感、后勤障碍和无法负担的运输成本。

随着对丙型肝炎患者治疗前评估的非侵入性和可负担方法的需求不断增加，使用非侵入性生物标志物，如天冬氨酸氨基转移酶与血小板比率指数（APRI）和纤维蛋白-4（FIB-4）指数，来评估丙型肝炎患者的肝硬化状态变得越来越普遍。APRI和FIB-4评分是根据PHC环境中常规进行的生化测试计算得出的，因此被认为是诊断肝硬化的放射测量方法的理想替代选择。一些研究还建议联合使用APRI和FIB-4指数来提高其准确性。

近日，一个来自马来西亚和瑞士的研究团队，在杂志Scientific reports上发表了一篇题为“Diagnostic performance of two non-invasive biomarkers used individually and in sequential

combination for cirrhosis associated with hepatitis C virus infection”的文章。本研究旨在评估APRI和FIB-4单独评分在肝硬化诊断中的诊断性能，以及联合使用APRI和FIB-4指数的诊断性能。

图片来源：Scientific reports

在1052名确诊为丙型肝炎的参与者中，有2人因数据缺失被排除在外，17人无LSM，127人有饮酒史。下表列出了当前研究中906名个体的人口统计学和实验室特征。他们主要是男性（93.4%），平均年龄为46.3 ± 9.63岁。其中有144人（15.9%）合并感染了HIV，1.2%合并感染了HBV。ALT、AST、血小板计数和LSM的中位数为56.0 ± 54.00 IU/L，53.0 ± 41.00 IU/L，221.5 ± 81.28 × 109/L和9.4 ± 9.60 kPa。APRI和FIB-4评分中位数为0.6 ± 0.74和1.5 ± 1.49（如下表）。

肝硬化在男性参与者中比女性参与者更常见（90.0% VS 10.0%，p = 0.003). 肝硬化患者的年龄明显较大。他们还显示出较高的ALT水平、AST水平、LSM、APRI评分和FIB-4评分，但血小板水平较低。

906名受试者的基线特征。 图片来源：Scientific reports

共有321名（35.4%）参与者被证实患有肝硬化，平均LSM为24.2 kPa，而其余参与者没有肝硬化，平均LSM为7.6 kPa（如下表）。当APRI临界值设为1.5时，158人（17.4%）被认为患有肝硬化。如果APRI临界值增加到2.0，则被认为肝硬化的人数要少得多（102人，11.3%）。FIB-4评分在3.25的临界值时，表明147人（16.2%）患有肝硬化。两种指数的序贯组合方法导至肝硬化患者比例较高（181人，20.0%）。使用该方法时，肝硬化和非肝硬化患者的平均LSM分别为26.0kPa和10.3kPa。

四种方法预测的肝硬化状态。图片来源：Scientific reports

APRI和FIB-4指数通常能够区分肝硬化和非肝硬化病例，AUROC分别为0.854和0.849。具有临界值的APRI ≥ 1.5的敏感性为44.9%，特异性为97.6%，PPV为91.1%，NPV为76.3%。 尽管具有更好的特异性（98.8%），但临界值APRI ≥2.0的灵敏度最低（29.6%），NPV最低（71.9%）。临界值FIB-4指数 ≥ 3.25的敏感性为40.8%，特异性为97.3%，PPV为89.1%，NPV为75.0%。序贯组合方法显示出相对最佳的诊断性能，假阴性病例数最少。该方法的敏感性、特异性、PPV和NPV分别为50.2%、96.6%、89.0%和77.9%（如下表）。总体而言，当前研究中使用序贯组合方法时约80.1%（726/906）的个体的肝硬化状态与TE的结果相符。

APRI、FIB-4和序贯组合法对丙型肝炎患者肝硬化的诊断价值。图片来源：Scientific reports

为了支持丙型肝炎治疗的分散化，必须确定可用于PHC的简单而可靠的肝硬化诊断工具。具有良好特异性的诊断策略，其特点是假阳性病例较少，表明该方法在确认肝硬化方面表现良好。相反，如果这些工具导至了许多假阴性病例，则可能意味着可能的肝硬化病例将被错过，治疗失败更可能是由于给药时间不适当。在此背景下，肝硬化诊断不足和漏诊（假阴性结果）比过度诊断（假阳性结果）更令人担忧。

这项研究表明，当使用TE作为参考标准时，APRI和FIB-4的序贯组合方法表现更好。尽管本研究中使用的所有四种方法对肝硬化都有假阴性结果，但序贯组合方法的假阴性率（17.7%，160例）低于单独使用APRI（19.5%，cut-off ≥ 1.5; 24.9%, cut-off ≥ 2.0）和FIB-4（21.0%）。

APRI和FIB-4评分的变化是由公式中包含的不同参数引起的。作为肝细胞损伤和肝功能受损的常用指标，AST和ALT水平在肝硬化患者中趋于升高。肝硬化患者中也经常观察到血小板水平低，这主要是由于脾脏中的血小板滞留和肝脏中血小板生成素的生成减少。这将解释为什么APRI的性能不如FIB-4，因为FIB-4方法在计算中包含更多参数。

TE已被广泛研究用于评估HCV感染者的肝硬化。荟萃分析显示，TE在区分肝硬化和非肝硬化方面表现良好，受试者操作特征下面积为94%。使用TE作为诊断肝硬化的参考标准，APRI或FIB-4仅能在不到80%的总病例中准确检测肝硬化。APRI和FIB-4的这种低诊断能力可能受到HIV共感染参与者的影响，这些因素包括抗逆转录病毒药物相关的肝毒性和HIV诱导的血小板减少。

当前研究的优势包括大量确诊为丙型肝炎的研究对象，以及高比例的肝硬化研究对象。与其他研究中建议的APRI和FIB-4指数新的临界值来诊断肝硬化（在实际实践中很少采用）不同，当前的研究侧重于评估两种生物标志物常用的、预先验证的临界值。然而，这项研究受限于使用TE代替肝脏活检来诊断肝硬化。肝活检仍然是诊断肝硬化的金标准，但TE由于其实用性、安全性和非侵入性，是一种可接受的替代方案。TE用于肝脏分期也符合WHO的建议。

这项研究评估了单独使用和顺序组合使用天冬氨酸氨基转移酶与血小板比率指数（APRI）和纤维蛋白-4（FIB-4）指数诊断丙型肝炎病毒感染相关肝硬化时的表现。最终评估涉及906名丙型肝炎患者。单独使用时评估了APRI临界值为1.5和2.0以及FIB-4指数临界值为3.25时个体生物标志物的诊断性能。对于序贯组合方法，使用FIB-4重新评估APRI评分在1.0和1.5之间的个体的肝硬化状态。瞬时弹性成像（TE）被用作诊断肝硬化的参考标准。APRI的临界值为1.5，其敏感性、特异性、阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）分别为44.9%、97.6%、91.1%和76.3%。将临界值提高到2.0，敏感性（29.6%）和阴性预测值（71.9%）都要低得多。FIB-4的临界值为3.25，其敏感性、特异性、PPV和NPV分别为40.8%、97.3%、89.1%和75.0%。序贯组合方法显示了更为理想的诊断性能（50.2%的敏感性、96.6%的特异性、89.0%的PPV和77.9%的NPV）。

总之，与单独使用APRI和FIB-4指数诊断丙型肝炎患者肝硬化相比，序贯组合方法显示出相对良好的特异性，假阴性病例较少。因此，这种方法可以帮助在缺乏成像和活检设施的PHC环境中诊断潜在治疗对象的肝硬化，从而促进丙型肝炎治疗的分散。