目前，国内几家基因检测公司的股价和业绩均不振，但实际上这并不是单纯国内的情形，作为基因检测发源地的美国，也是如此。而且，对于那些主要业务时LDT的基因检测公司来说，更加雪上加霜。 和国内主要依靠个人付费的LDT模式不同，美国的绝大部分LDT业务是由保险进行付费（个人意见，这种模式其实更能保护患者利益，毕竟从一般患者的个人角度来说，是无法对检测的必要性和有效性做出判断的）。 但是，当美国国会在2020年底通过《No Surprises Act》（无意外法案），即禁止医疗服务提供者突击开票的立法时，观察家们警告说，该法案可能会对临床实验室与付款方的谈判杠杆产生负面影响。 现在，在该法实施约9个月后，一些保险公司已经开始利用该法向实验室施压，以接受较低的报销率。 实验室收入周期管理公司MSN Healthcare Solutions的病理账单主管Joe Seale说：“我有几个客户，他们的费用从今年4月或5月开始被大幅削减，直接原因是《无意外法案》，在一些情况下，保险公司已经明确告诉他们，这些削减是由于突击计费法。” 美国病理学家协会政府和专业事务委员会主席Jonathan Myles说，自从该法案在年初生效以来，该组织的成员已经看到了网络外报销水平的削减，并补充说，在某些情况下，支付方的报销额度削减了50%以上。 虽然法律为实验室提供了一个仲裁程序，以挑战他们认为过低的付款，但Seale说他的客户迄今不愿意走这条路，因为对程序和他们获胜的前景不确定。他的一些客户没有急于进行仲裁的另一个原因是，即使在削减之后，他们仍然得到了体面的报酬。
他说：“我有一个客户，削减幅度很大，但他们的工资仍然远远高于医疗保险费率，在这种情况下，他们想，‘好吧，我们要不要摇动这棵树，但这也许会得到一个更坏的结果？’” 然而，虽然MSN的客户还没有进入仲裁程序，但是供应商更普遍地接受了这个程序。在美国卫生与公众服务部上个月发布的最新情况中，政府说，在4月15日和8月11日之间，各方提出了“超过46,000个争议，这大大超过了这两个部门最初估计的一整年的提交量。” 政府指出，在处理这些仲裁案件时出现了延误。 突击计费通常是指病人在不知情的情况下接受网络外的治疗，然后被要求支付往往是其保险范围之外的大部分账单。作为2020年底签署成为法律的综合支出法案的一部分，《无意外法案》防止网络外提供者对患者在网络内提供者提供的紧急和非紧急服务进行平衡计费，除非患者自愿选择使用网络外提供者。（在平衡计费的情况下，医疗服务提供者将账单中未被支付的部分直接寄给病人）。 相反，病人的保险公司和网络外医疗机构必须就服务费用进行协商。如果他们不能达成协议，他们可以将争端提交仲裁，由输家支付仲裁费用，目前仲裁费用为500美元。 在该法案通过之前，实验室和其他医疗机构表示担心，鉴于医疗机构对保险公司的主要影响力之一是能够保持在网络外，并以更高的网络外价格向保险公司的成员收费，该法案将在报销谈判中给予支付方太多的权力。 因此，仲裁程序的确切结构成为争论的主要领域。在2021年9月30日发布的临时最终规则中，HHS指示，如果争议确实进入仲裁，仲裁员必须“从QPA[合格支付金额]是适当的OON[网络外]金额的推定开始”，仲裁员必须选择更接近QPA的报价，除非一方提交的信息“明确证明该项目或服务的价值与QPA有重大差异。”
该法案将QPA定义为付款人在特定地区的网络内费率中位数，每年更新以反映消费者价格指数的变化。这意味着，如果支付纠纷进入仲裁，仲裁员必须（除非有信息显示服务价值与QPA不同）选择提供最接近保险公司网络内费率中位数的一方作为赢家，供应商团体认为，这基本上会迫使他们接受支付方的网络内费率，削弱他们的谈判能力。 在两个独立的诉讼中，德克萨斯医学协会和救护车公司LifeNet紧急医疗服务成功地挑战了临时裁决。上个月，HHS发布了一项最终规则，指示仲裁员除考虑QPA外，还要考虑以下因素：“医疗机构的培训水平、经验、质量和结果测量；医疗机构和支付方在当地的市场份额；病人的病情和所提供服务的复杂性；医疗机构的教学状况、病例组合和服务范围；医疗机构和支付方是否曾真诚地努力与对方达成网络协议；以及在过去四年中医疗机构和支付方的合同利率。” CAP一直是最积极游说修改仲裁程序的实验室组织之一，他们表示，这一规则的变化在多大程度上解决了实验室的担忧还有待确定，一旦有更多的数据和更多的信息，将与HHS接触。 除了仲裁程序的具体细节外，积压的案件是实验室的一个潜在问题，在提交的46,000多个案件中，迄今只有1,200个案件得到了裁决。 CAP的Myles说：“案件没有得到迅速的裁决，这对病理学家来说是一个问题，特别是那些规模较小的人，他们不能等待那么久来裁定付款。” 实验室的另一个问题是，仲裁决定对未来的付款没有约束力。这意味着即使他们在仲裁案中败诉，付款人也可以继续以最初引发争议的较低费率向未来的测试收费。 Myles说：“我们从我们的会员那里听说，即使他们得到一个对他们有利的裁决，他们也必须再次回到仲裁，因为保险公司不会改变他们[对有问题的CPT代码]的付款。”
法律要求在仲裁后有90天的‘冷却期’，这使情况更加复杂，这意味着医疗机构必须在90天后才能再次向支付方提出相同的CPT仲裁。 该法还要求在进行仲裁之前，医疗服务提供者和付款人有30天的‘公开谈判期’，在此期间他们试图解决他们的争议。虽然法律要求保险公司“提供联系信息，包括电话号码和电子邮件地址”，以便为这一通知提供适当的联系人，但在实践中，这一过程并不总是简单明了。 Myles说：“我们从一些[CAP]成员那里听说，保险公司正在与第三方接触[处理仲裁]，而我们的成员向我们表示，他们从这些第三方那里得到了相互矛盾的信息，不知道该与谁联系以启动公开谈判程序。” 在许多情况下，付款人对争议是否有资格进行仲裁提出质疑。在其8月份的状态更新中，HHS指出，资格取决于“一些因素，如州/联邦的管辖权，正确的分批和捆绑，遵守适用的时间段，以及完成公开谈判。” 在提交的46,000多件仲裁案件中，有21,000多件受到质疑，迄今有7,000多件被认为不符合仲裁条件。 总部位于北卡罗来纳州夏洛特市的Lighthouse Lab Services公司收入周期管理咨询部总裁Mick Raich说，付款人的假设是，许多实验室不会为仲裁的麻烦而烦恼。 “他们已经意识到，大多数人不会把这个问题提交仲裁，一些实验室开票公司已经告诉我，仲裁不值得他们花时间。” 和Myles一样，Raich说，仲裁并不约束付款人提供未来的仲裁费率，这意味着决定对付款提出异议的实验室可能会陷入无休止的仲裁循环中。 促使实验室对仲裁犹豫不决的一个主要因素是不确定什么可能构成一个胜利的论点。 HHS的最终规则列举了一些供应商可能要求仲裁者考虑的因素，一些论据已经被讨论，这些论据将指向通货膨胀、人员配置挑战和以前的报销水平等问题。 但是，在进行尝试之前，没人能够很明确的知道效果会如何。 |
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