【冯仁丰】系列讲座 10 临床实验室检测结果互换性 3

临床实验室检测结果互换性

冯仁丰

Apple的看法：我已经选择了强调为什么心肌肌钙蛋白I（cTnI）检测看来决不会被标准化的争论。这不是说，我不希望出现标准化，但我想从科学的、以循证为基础的事实，说说这个心肌特定蛋白。cTnI，是一个110个氨基酸残基的蛋白，具有一致的N-端序列，差异在于它来自骨骼肌形式，是心脏内肌原纤维的3个亚复合物（cTnI-CTnC-cTnT）的部分，具有特定的结构和调控功能。因急性心肌梗死（MI）使细胞死亡后不久，cTnI从受伤的心肌中释放进入细胞外，在指示事件症状后的1~6小时，可在循环血液中检出cTnI。

数据说明，cTnI的循环主要与cTnC呈双复合物出现在急性MI的病人血液中，但也在血液中发现呈游离cTnI和三重复合物cTnICT。另外，有报道，游离的和复合的cTnI出现了C-和N-端蛋白水解的降解、氧化、和还原形式，以及磷酸化形式。使用抗-cTnI的单克隆抗体的免疫检测，对于每个检测方法取决于使用的抗体，对决定簇区域的识别。在cTnI分子内的蛋白区域，很容易被上述提及的修饰了—以及依赖决定簇的肝素的异变性质、异嗜性抗体、和自身抗体的结合 – 看来抑制了异变的免疫反应性，和甚至在某些情况下丧失反应性。

免疫反应性的这样变异会导至在夹心法的cTnI免疫测定方法（使用捕获和检测抗体直接抗这些修饰区域）改变信号的产生。在早期MI后阶段，急性连续释放cTnI；同时在心肌组织和血液内进行着cTnI的修饰；又存在着对多种cTnI异构体不同清除基质和清除速率；所有上述在MI后的第一个24小时内累积一起，使没有2个病人的血液样品看来含有相同的cTnI异构体组成。 

另外的实际问题，如溶血和温度的分析前影响，已经知道不同地影响测定。再有，高灵敏的测定已经开始改善了我们对健康个体内可检测的cTnI浓度的临床含义的理解，关于cTnI异构体的分布是否在人与人间一样，或是否在健康个体内它们保持着一样，我们还没有任何证据。例如，一些高灵敏的检测展示了在性别间有差异，有的没有差异。Wu等的早期研究，首先展示了市售检测试剂盒，对于依据cTnI多个复合物形式不同响应为基础的给定cTnI浓度产生了不同的相对响应。这些资料说明，去比较不同厂商检测试剂盒得到的绝对浓度是不可能的。

cTnI的标准化不像确定的和最佳的一级或二级参考物质那样简单。IFCC的心肌肌钙蛋白I标准化工作组的目标，看来被加重了：首先，形成以血清为基础的二级参考物质，通过参考测定程序为之定值；第二，依据长期校准溯源性，通过参考测定程序为该物质设定cTnI校准值。虽然，我称赞工作组的努力，并认为这些研究将会导至多篇发表的报告，以下的争论建议WG将看来达不到他们的目标。实现真正的cTnI免疫测定标准化，统一采用抗体、包括捕获和检测/信号抗体二者的标准化，并适合所有厂商，这是要求的第一步。该目标看来实现不了。另外，即使相同抗体被用于相同厂商的不同平台（仪器），观察到这些不同平台的结果不协同的窘态（Dade Behring/Siemens 和Beckman Coulter市场上的cTnI检测看到的）。第二，需要制备一级校准/参考物质，以可接受的质谱分析方法学去确认这样物质的定值，建立短期和长期的稳定性。尽管NIST成功地与AACC委员会合作，产生了SRM 2921。以SRM 2921物质为校准品，可使检测间有了一些溯源性。WG一些成员的近期观察，通过免疫沉淀方法与荧光蛋白质印迹分析（Western blot）结合，与codifferential 抗-cTnI单克隆抗体一起，说明NIST SRM 2921 cTnI物质在降解。正如这些作者说的，“这个发现进一步证实了在混合的阳性病人血清中cTnI的复杂性，如果降解开始就存在病人样品、或发生于样品处理过程和储存时，则必须研究。

SRM 2921是倾向于不同程度的降解—这是WG探索标准化中，没有被强调的一个重要事实。WG报告了50 ng/L的较低线性限值，较低的校准设定点为100 ng/L，该浓度不适合用于高灵敏的cTnI检测，高灵敏试剂盒可检出浓度＜1 ng/L，将很快用于临床实践。

在我沿着相同的河流路线持续的早锻炼时，让我天天看到的各种表现从来不一样。同样，由于每个病人样品cTnI异构体自然的混合物，对相同病人血液使用不同的cTnI测定方法进行测定，将是不同的结果，所以，对于测定方法间cTnI浓度间的可比性，减少了我们近期和我们未来的信心。作为一个老年运动员，我的每天锻炼时，环绕我周围的差异没有令我烦恼。我却很愉快，因为我还能每个早晨去锻炼。实验室人员和临床医生一样，应不要被cTnI标准化陷入困境。而是，他们应对选择的测定方法在临床和分析证据有明确理解，应为技术改善而高兴，因为可对较低的cTnI浓度有了精密的检出，也将导至较好的病人护理。

我的认识：Apple的说法令我们对cTnI的检测标准化有更多的了解。可以这样说。至今，我们还没有对心肌梗死病人在疾病发作后，从心肌释放的肌钙蛋白，具有的生理和病理变化都还不清楚！究竟我们应该检测的是哪一个肌钙蛋白的亚组份？连这个还没有弄清楚的情况下，即指定那个完整的分子形式，是我们需要检测的cTnI！理由何在？我关注cTnI标准化已经多年，我正在期待真的哪天宣布实现了。可是，若真如Fred Apple看到的，问题变得非常复杂。2006年发布NIST 2921，已经过去了15年了，至今依然没有解决cTnI检测结果一致性的问题！

但是，无论如何，临床实验室的标准化一定要走下去，因为我们的检测结果是为病人的正确诊断、治疗、和监视服务的。互换性的实现是关键！限于本人的理解和水平，请多多指正！