刘博谈评估：从患者的角度评估诊断技术（二）

虽然患者的主要关注点可能不是成本，但检查费用和接受高质量医疗服务的费用显然对他们很重要，不必要的检查、不适当的治疗都有可能对患者的健康造成影响，产生更加高昂的费用和代价。

虽然大多数患者在某种程度上可以通过医保来支付其检测费用，但他们通常仍需负责支付其护理的自付额部分，即在医保覆盖开始前必须支付的固定金额，在某些项目中，这个数额可能相当大。

此外，医保也并没有完全覆盖到每一个人，目前医保基金约占整体医疗卫生总费用的40%左右，而个人现金支出已经占到了29%，个人现金付费患者对医疗费用会更加敏感。

对患者来说，一项被证明既安全又有效的检查有很多潜在的好处。通过提高诊断信息的质量，检查结果可带来及时、正确的治疗，更早的诊断可以降低发病率和死亡率。

测试可以解决不确定性，使患者和医生都放心，并增加患者对医生的信心。

全面的评估为患者提供了有关测试的准确性、风险和与使用测试相关的成本的信息。有了这些信息，患者就能更好地做出明智的决定，并且接受医生的建议。

在没有有效性证明的情况下，往往会使用不可靠的测试。当患者的诊断依赖于缺乏有效性的测试时，他们可能会在几个方面受到影响。

• 5.1检验可导至不必要的确诊试验或不正确的治疗

考虑使用假阳性率高（特异性低）的测试的结果：很大一部分“正常”的人可能会错误地接受有关疾病的治疗，或不得不接受进一步的测试以确定其真实状态。他们可能因不必要的诊断干预或治疗而受到直接伤害，并可能经历相当大的焦虑。

在2020年早期新冠抗体胶体金试剂的使用中，该现象表现得特别明显，由于在选择研究患者时样本来源单一且数量较少（若要将试剂用于筛查，面对不同地域和不同人群的样本，情况会非常复杂，所以需要进行大样本的队列评估），导至对该检测的性能得出过于乐观的结论。

在现实和利益的驱动下，很多地区采用新冠抗体胶体金试纸进行筛查，结果导至了很多假阳性的出现，使得很多健康人被不必要的进行隔离观察。

• 5.2测试也可以通过虚假的保证造成伤害

一个方法上有缺陷的评估可能会导至一个测试的假阴性率比真实情况低得多的结论。

许多患有某种疾病的患者会得到一个阴性结果，并被告知疾病不存在。他们就会有一种错误的信心，可能不会开始治疗，疾病可能会发展到无法治愈的地步。

如果医生用正常的癌胚抗原（CEA）水平来断定没有癌症，那么疑似结直肠癌的患者就会遭殃。

这项检测曾广泛用于结直肠癌的初步诊断，但后来的研究表明，CEA水平在疾病的早期往往是正常的，该检测可能只检测到30%的早期结直肠癌患者。

即使检测提供了准确的信息，检测结果可能对治疗方案或患者的治疗效果没有影响。

例如，对上消化道出血患者进行急诊内镜检查的随机试验表明，内镜检查提供了额外的诊断信息，但这些信息并不能改变手术率、住院时间或患者死亡率，所以总的来说，不能认为该检查是有益的。

对于患者来说，诊断性检查最重要的属性是其安全性和有效性。

一个安全、有效的检查应该能揭示患者的真实状态，将不便和不良反应降到最低。

真阳性结果的好处包括及时诊断和治疗，真阴性结果的好处包括保证和保护患者免受不必要的治疗和进一步的程序，正确的检测结果将会增加患者对护理的信心。

患者也可能非常关心检测的费用，特别是当他们没有医保时。好的技术评估的作用是确定可靠的、能提供有用的增量信息的、对患者的治疗效果有积极作用的检测方法，并把那些达不到这些标准的检测方法挑出来。