独立第三方临床实验室（Independent Clinical Laboratory, ICL），是指在相关卫生部门许可下，具有独立法人资格的从事临床检测的专业机构。它与医院建立业务合作，集中收集并检测合作医院采集的样本，检验后将检验结果送至医院和医生。在过去，一般医学检验业务是由医院的检验科或者病理科承担，但是随着检验技术的不断发展，检验服务需求的不断上升，检验项目的不断增多，医院实验室已无法满足诊断业务发展的需要，于是开始出现独立第三方临床实验室，并逐渐发展成为医疗诊断服务领域的重要力量。本人作为一名临床医学科学家，主要工作是负责临床实验室新检测产品的研发。同时我对美国的第三方实验室市场比较了解，就美国目前临床实验室的现状做一个概述，其中重点介绍美国第三方临床实验室双龙头企业：Quest Diagnostics和Labcorp；以及两家比较独特的新贵公司：Myriad Genetics和Foundation Medicine。以飨读者，欢迎大家指正。 美国第三方临床实验室概况 美国的临床实验室一般都受到联邦政府和当地州政府的严格监管。所有的临床实验室都必须遵守《临床实验室改进修正案》（Clinical Laboratory Improvement Amendments ,CLIA）。根据这个法案，美国医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services,CMS）有权对美国所有的临床实验室进行监管，具体到临床实验室提供的各种临床检测，包括预防、诊断、以及和治疗相关的检测。美国FDA还根据临床检测的复杂程度，对其进行分类（waived tests, moderate complexity tests, and high complexity tests）。大部分的分子诊断属于high complexity tests。同时受CMS的委托，美国病理学家学会(College of American Pathologist，ＣＡＰ) 对每个临床实验室的执业申请进行专业认证并颁发证书，临床实验室的执业证书要与该实验室提供的检测服务的复杂程度相匹配。 据最新统计，全美的临床实验室接近20万家。其中附属医院的临床实验室(Hospital Labs)占所有临床实验室数量的5%，但是它们承担了大部分的临床检测量（占总量的55%）。独立第三方临床实验室(Independent Labs)占所有实验室数量的3%，但是它们承担了32%的临床检测量。个人执业医生诊所的临床实验室（Physician Office Labs,POLs）占美国临床实验室数量的一半以上（53%），但是临床检测量只占8%。个人执业医生诊所的临床实验室一般只提供简单或中等复杂的临床检测服务，为临床医生提供即时的现场检测结果。 其它的临床实验室包括当地公共卫生部门的临床实验室，以及门诊手术中心、社区诊所、家庭卫生机构、血库、临终关怀医院等的临床实验室。尽管这些不同的临床实验室占临床实验室总数的近40%，但它们只占总测试量的5%左右。
美国第三方临床实验室双龙头：Quest Diagnostics和Labcorp Quest Diagnostics的中文翻译是奎斯特诊断公司或者探索诊断公司；Labcorp的英文全称是Laboratory Corporation of America Holdings，中文翻译是美国实验室控股公司。Quest Diagnostics和Labcorp是美国第三方临床实验室双龙头，双方竞争实力旗鼓相当，难分伯仲。在公司的发展过程中， Quest 和Labcorp都是通过一系列的兼并重组，一方面完成了他们全美国的服务网点布局，弥补了市场的空白，另一方面通过收购其它公司来丰富本公司的检测产品和提高检测能力。从公司的发展成长历史来看，Quest 和Labcorp成为美独立临床实验室双龙头有三个重要原因：多样化的临床检测项目; 分级连锁的全美国实验室布局; 先进的综合临床实验室管理能力。 Quest Diagnostics公司概况 Quest Diagnostics创立于1967年，其最初的创始人是一个临床实习医生（Paul A. Brown），布朗博士从岳父那里借了五百美金开始创业，实验室刚起步时候是在纽约市的一个不起眼的小公寓房里，公司最初创立的宗旨是“用最少的钱提供创新的和高质量的实验室临床检测（Deliver innovative and quality laboratory testing for less money）”。经过五十多年的发展，目前公司总部设在美国新泽西州麦迪逊，全职雇员大约48,000人，公司于1996年在美国纽交所上市。Quest Diagnostics在美国拥有31个区域性大型诊断中心，155家快速反应实验室，超过2100个病人服务中心，每年诊断超过1亿个标本，公司声称每年约有三分之一的美国成年人享受他们提供的检测服务。Quest Diagnostics的业务范围涵盖美国大部分地区以及印度、英国、巴西和墨西哥等国家。除了大量的临床检测服务，公司业务还包括制造和销售诊断试剂盒、POCT 产品，提供临床前研究检测服务，为保险公司进行风险评估服务等。Quest Diagnostics在2020年美国财富500强排名是第 410名，营业收入：7726.0百万美元；利润：858.0百万美元；资产：12843.0百万美元；股东权益：5641.0百万美元。 Quest Diagnostics公司的特色 最近二十年，Quest Diagnostics通过一系列收购来加快公司的成长。从2001年收购MedPlus，到2020年收购MemorialCare Health System，总计约有十六次收购：Quest收购的主要目的是扩大临床实验室在美国不同地区的覆盖面，从而提升市场占有率。另外，Quest还把收购实验室中的一部分临床检查转移到自己的中心实验室，从而降低检测成本，提高服务效率。Quest近几年还在创新临床检测上加大投入，不断提供更先进的遗传和基因组方面的精准诊断服务。 Labcorp公司概况 Labcorp创立于1969年，经过五十多年的发展，现在公司总部设在北卡罗莱纳州伯灵顿，全职雇员大约65,000人，公司于1995年在美国纽交所上市。1995年，美国国家健康实验室控股公司（National Health Laboratories Holdings Inc.）与罗氏生物医学实验室公司（Roche Biomedical Laboratories, Inc）合并，更名为美国实验室控股公司Labcorp。罗氏生物医药实验室是由瑞士医疗集团罗氏控股有限公司的美国子公司创建的，是其全资子公司，由此可见，Labcorp和Roche还有着千丝万缕的关系。Labcorp除了覆盖美国本土，还在比利时、英国和加拿大等国开展业务。除了常规的临床检测之外，公司还提供高精尖检测服务包括癌症、HIV 基因型和表型及基因诊断等。主要客户包括医生、医院、管理保健组织、政府机构、雇主、制药公司和其他独立的临床实验室。 Labcorp公司的特色 最近三十年，Labcorp也通过一系列收购来加快公司的成长。从1994年收购Allied Clinical Laboratories, Inc.，到2017年收购Pathology Associates Medical Laboratories，共计约有二十六次收购：Labcorp收购策略更注重拥有新项目的技术公司，来增强它的特检的竞争力。最典型的案例是，Labcorp于2014年底不惜花巨资（61亿美金）收购了Covance，一家CRO公司，除了服务药企以外，还有大量的新项目技术。Labcorp是利用聚合酶链反应（PCR）技术进行基因检测的早期先驱之一，公司在北卡罗来纳州Research Triangle Park设有分子生物学和病理学中心，主要从事临床分子诊断服务。 美国第三方临床实验室两新贵：Myriad Genetics和Foundation Medicine Myriad Genetics：一家痴心妄想垄断和专利基因的分子诊断公司 Myriad Genetics中文翻译为麦利亚德遗传公司，它成立于1991 年，是一家最早专注基因检测的新型分子诊断公司。公司总部位于犹他州的盐湖城，并于1995年在纳斯达克上市，股票代码MYGN，目前市值约23亿美元。Myriad Genetics的创立，源自于Mary-Claire King博士发现的BRCA1和BRCA2基因，这两个基因与乳腺癌和卵巢癌密切相关，Myriad和Mary-Claire King申请了BRCA1/2 基因专利，通过这个基因专利保护，Myriad迅速成为了分子诊断新领域的世界领先者，几乎垄断了基于BRCA1/2基因检测的乳腺癌和卵巢癌诊断市场。 Myriad Genetics首次受到公众的关注，是因为轰动一时的“基因专利”官司：美国分子病理协会把Myriad和美国专利局告上法庭，认为Myriad的基因专利不合法，损害病人的利益。在2010年主审该案的纽约地方法院法官Robert Sweet裁定“特定的基因”是不可申请专利的自然产物，其方法也不可予以专利保护，取消了Myriad公司的所有七项基因专利主张；Myriad随即进行了上诉，联邦巡回上诉法院在2011年7月的一份意见书中推翻了初审法院的判决，支持Myriad的上诉，认为这些基因有资格申请专利；最后，这个官司打到了美国最高法院US Supreme Court，在2013年，美国最高法院的法官一致裁决"自然产生的DNA片段是自然界的产物，仅仅因为它被分离出来就不符合专利资格（A naturally occurring DNA segment is a product of nature and not patent eligible merely because it has been isolated）"。这就是著名的“基因不能专利”裁决。Myriad 妄想垄断和专利BRCA1/2基因检测也最终失败。 不过Myriad还是一家比较优秀的基因检测公司。其在BRCA1/2基因检测的乳腺癌和卵巢癌诊断市场具备先行者优势。2013年5月，好莱坞明星安吉丽娜·朱莉对外公布，通过乳腺癌易感基因检测发现，她从母亲那遗传了突变的癌症易感基因BRCA1突变，她的母亲就是因为卵巢癌而早逝。为预防乳腺癌和卵巢癌，在医生建议下，朱莉进行了预防性双侧乳腺切除手术，后来又手术摘掉卵巢及输卵管。传言朱莉检测所用的正是Myriad的BRCA1/2基因检测产品。 Foundation Medicine：二代测序技术在临床应用上的领头羊 Foundation Medicine成立于2010年，总部位于美国马萨诸塞州剑桥，是一家专注开发二代测序技术在临床肿瘤检测方面的新型公司。公司的主要产品都是针对肿瘤的不同NGS PANELS。传言苹果创始人乔布斯曾花 10 万美元在 Foundation Medicine 进行了癌症基因检测，Foundation Medicine因此名声大振。另外，Foundation Medicine还拿到谷歌风投和比尔盖茨出资的约1 亿美元融资。 Foundation Medicine在NGS PANELS的临床肿瘤检测方面是世界领头羊。在2012年，Foundation Medicine研发了公司的第一个LDT 检测：FoundationOne。2017年11月，FDA批准Foundation Medicine旗下产品--FoundationOneCDx（F1CDx）用于泛癌症临床伴随诊断，这是首款突破性的基于独特靶向富集杂交捕获的NGS的体外诊断产品，能对任何实体肿瘤进行诊断，在体外诊断领域具有里程碑式的意义。2020年8月，FDA又批准Foundation Medicine旗下产品--FoundationOne Liquid CDx用于Prostate Cancer和Non-Small Cell Lung Cancer临床伴随诊断，这也是FDA批准的首款利用Liquid biopsies进行肿瘤临床检测的NGS PANEL。 早在2015年，Foundation Medicine就和瑞士制药巨头罗氏公司（Roche）开始合作，Roche出资10.4亿美元共获得Foundation Medicine56%的股份，作为主要股东之一参与公司的日常管理。2018年6月，Roche出资24亿美元(合人民币155亿元)收购余下的Foundation Medicine全部在外流通股份，正式完成对Foundation Medicine的收购。不过，收购后的Foundation Medicine继续保持独立运营。在2019年2月，Foundation Medicine与美国退伍军人事务部（Department of Veterans Affairs， VA）签署了一项高达1.11亿美元的临床检测服务合同，Foundation Medicine利用研发的一系列NGS PANELS为VA癌症患者提供全面的基因组测序服务。 美国的第三方实验室起步早，发展历史较长。中国的第三方实验室虽然起步较晚，但是发展速度比较快，特别是最近几年，在国家政策和社会资本的支持下，第三方实验室如雨后春笋般在全国落地，如何借鉴美国第三方实验室的先进经验，避免走老路、弯路，让中国的第三方实验室健康、有序、良性的经营发展，值得我们每一位从业人员思考和总结。 作者介绍：涂火林 美国博士 俄亥俄州立大学詹姆斯分子实验室首席科学家（James Molecular Lab，The Ohio State University USA） 微信号：tuhuolin999 |
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