家族性高胆固醇血症筛查与诊治中国专家共识

流行病学

表1 诊断家族性高胆固醇血症的DLCN标准

注：DLCN为荷兰临床脂质网络标准；分值>8分为确诊家族性高胆固醇血症（FH）、6~8分为FH可能性大，3~5分为可能的FH；LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇，LDLR为低密度脂蛋白受体，Apo B为载脂蛋白B

筛查与诊断

早期筛查和诊断是降低FH患者ASCVD发病风险，改善临床预后的重要举措。

（一）筛查流程和内容

筛查可分为针对所有人群的普遍筛查和局限于某些重点人群的选择性筛查，本共识建议采用后者。根据我国人群血清胆固醇水平的特点以及FH的临床表现，为确定FH可疑人群，促进FH患者早期诊断和早期治疗，建议符合下列任意1项者要进入FH的筛查流程：（1）早发ASCVD（男性<55岁或女性<65岁即发生ASCVD）；（2）成人血清LDL-C≥3.8 mmol/L（146.7 mg/dl），儿童血清LDL-C≥2.9 mmol/L（112.7 mg/dl），且能除外继发性高脂血症者；（3）有皮肤/腱黄素瘤或脂性角膜弓（<45岁）；（4）一级亲属中有上述3种情况。

筛查需要完成以下内容：（1）家族史：询问早发ASCVD及FH家族史，家族成员（特别是一级亲属）的血清LDL-C水平，以及是否存在黄素瘤和脂性角膜弓等FH特征性的临床表现。（2）临床病史：是否为早发ASCVD患者，除关注冠心病的发病外，不要忽略卒中和外周动脉粥样硬化病史；同时要询问是否存在可使LDL-C水平继发增高的疾病，例如甲状腺功能减低、肾病综合征以及某些药物等，特别要注意除外和FH临床表型相似性较大的谷固醇血症。（3）体格检查：除规范的全身查体外，要特别关注有无黄色瘤和脂性角膜弓。对存在跟腱黄素瘤，或脂性角膜弓（<45岁）的患者要高度怀疑FH。（4）检测血清LDL-C水平：是筛查的必检项目。虽然基因检测是FH诊断的金标准，但无论基因突变检查有无异常发现，对可疑人群均需进行血LDL-C水平检测。

本共识建议一旦发现FH患者，应尽可能开展针对FH患者一级亲属的级联式筛查（cascade screening）。级联式筛查是效价比较高的FH筛查方式，新英格兰在过去20年内通过这种方式至少发现了27 000例FH患者，中国既往FH的级联筛查也效果显著。

（二）诊断标准

根据中国人群血LDL-C水平和FH的特点，并借鉴国外的经验，本共识建议成人符合下列标准中的2项即可诊断为FH:（1）未接受调脂药物治疗的患者血清LDL-C水平≥4.7 mmol/L（180 mg/dl）；（2）有皮肤/腱黄色瘤或<45岁的人存在脂性角膜弓；（3）一级亲属中有FH或早发ASCVD，特别是冠心病患者。儿童FH的诊断标准：未治疗的血LDL-C水平≥3.6 mmol/L（140 mg/dl）且一级亲属中有FH患者或早发冠心病患者。

对于LDLR、Apo B、PCSK9和LDLRAP1基因检测到致病突变者也可诊断为FH。FH的筛查与临床诊断流程见图1。

▲图1 FH的筛查与临床诊断流程

（三）鉴别诊断

在确诊FH前需要除外一些可能引起血LDL-C水平升高的疾病。

1．继发性高胆固醇血症：

甲状腺功能减退、肾病综合征等因素可出现继发性高胆固醇血症。

2．植物固醇血症：

FH和植物固醇血症都以早发冠心病及全身黄色瘤为典型表现，植物固醇血症也是由基因突变所致，但二者的致病基因不同。通过血清植物固醇水平测定或基因检测可以鉴别。

治疗

▲图2 家族性高胆固醇血症治疗流程

本文来源：选自《中华心血管病杂志》, 2018,46(2) : 99-103.